Hjärtstopp och ST-höjning eller stark klinisk misstanke om akut kranskärlsocklusion

  • Tillstånd: Hjärtstopp och ST-höjning eller stark klinisk misstanke om akut kranskärlsocklusion
  • Åtgärd: Tidig kranskärlsröntgen för möjlighet till PCI
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad och effekten av åtgärden är mycket stor.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Hjärtstopp är ett mycket allvarligt tillstånd förenat med hög mortalitet och morbiditet. En stor andel av hjärtstoppen har kardiellt ursprung. I en rapport ifrån German Resuscitation Registry bedömdes 66 procent av de personer som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus, och överlevt till ankomst till sjukhus, ha kardiell genes [1].

Vid ST-höjningsinfarkt föreligger ett ockluderat kranskärl lika ofta oavsett om personen också drabbats av hjärtstopp eller ej och PCI kan genomföra med lyckat resultat ungefär lika ofta oavsett om personen drabbats av hjärtstopp eller ej [2-4]. Personer med hjärtstopp har oftare kardiogen chock och sämre prognos, men hos de som överlever är prognosen likartad med patienter med ST-höjning utan hjärtstopp [5]. Även utan ST-höjning har en betydande andel av hjärtstoppspatienterna ett ockluderat kärl (20–50 procent) vilket gör ST-höjning till en bristfällig markör för att identifiera personer med ett ockluderat kärl [4, 6, 7]. Bröstsmärta före hjärtstopp [4] liksom ventrikulär arytmi [8] ökar sannolikheten för kranskärlssjukdom. Men även i en bred hjärtstoppspopulation ”utan uppenbar icke-kardiell orsak”, där endast 31 procent hade ST-höjning och 68 procent ventrikulär takykardi eller kammarflimmer (VT/VF) som initial rytm, konstaterades 70 procent ha en eller fler signifikanta stenoser vid kranskärlsröntgen och hos 41 procent kunde en lyckad PCI utföras [9].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid hjärtstopp och ST-höjning eller stark klinisk misstanke om akut kranskärlsocklusion ger tidig kranskärlsröntgen för möjlighet till PCI

  • en positiv effekt (odds ratio 1,4–3,9) på överlevnad jämfört med senare kranskärlsröntgen eller ingen kranskärlsröntgen (begränsat vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Akut kranskärlsröntgen och PCI hos dessa svårt sjuka personer kan orsaka oönskade bieffekter, till exempel blödningskomplikationer. En studie redovisar blödningskomplikationer men fann ingen ökad risk i gruppen som fick tidig kranskärlsröntgen jämfört med gruppen som fick senare kranskärlsröntgen.

En annan möjlig bieffekt är njursvikt till följd av kontrastbelastning vilket är bristfälligt redovisat i de granskade studierna. Teoretiskt sett skulle kylbehandling kunna fördröjas till följd av tidig kranskärlsröntgen. I en studie där medvetslösa personer inkluderades [10] sågs dock ingen signifikant fördröjning av tid till måltemperatur vid kylning.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår fyra observationsstudier. Slutsatserna baseras på 1 444 personer för överlevnad

De studier där man haft en strategi med rutinmässig kranskärlsröntgen är inte medtagna. De ganska få observationella studier som genom statistiska metoder försöker att justera för de stora skillnader som finns mellan jämförelsegrupperna redovisas nedan [1, 10-12].

Gräsner och medarbetare inkluderade 584 personer med hjärtstopp utanför sjukhus där 26 procent behandlades med PCI. Efter multivariat justering var PCI inom 24 timmar associerad med ökad 24-timmarsöverlevnad (odds ratio 3,88, 95-procentigt konfidensintervall 2,11–7,13) [1].

Reynolds och medarbetare inkluderade 241 personer varav 40 procent kranskärlsröntgades under de första 24 timmarna. Primärt utfallsmått, utskriven levande till hemmet eller till akut rehabilitering, förekom oftare i gruppen med tidig kranskärlsröntgen, 54,2 procent jämfört med 24,8 procent i gruppen som inte kranskärlsröntgades inom 24 timmar, p < 0,0001. Även efter justering med propensity score var tidig kranskärlsröntgen associerad med bättre prognos (odds ratio 2,16, 95-procentigt konfidensintervall 1,12–4,19, p < 0,02) [11].

Hollenbeck och medarbetare rapporterade 269 personer med hjärtstopp utanför sjukhus, orsakad av ventrikulär arytmi, som var medvetslösa vid ankomst till sjukhus. Tidig kranskärlsröntgen (inom 24 timmar) utfördes hos 45 procent och jämfördes med senare kranskärlsröntgen eller ingen kranskärlsröntgen. Personer som behandlades med tidig kranskärlsröntgen hade högre sannolikhet att bli utskrivna levande, 66 procent jämfört med 49 procent, p = 0,017. Efter multivariat justering kvarstod tidig kranskärlsröntgen som en oberoende prediktor för minskad mortalitet (odds ratio 0,35, 95-procentigt konfidensintervall 0,18–0,70) [10].

Slutligen redovisade Weiser och medarbetare 249 personer med hjärtstopp utanför sjukhus och ST-höjning. Av dessa gick 79 procent direkt till kranskärlsröntgen (93 procent av de kranskärlsröntgade behandlades med PCI). Överlevnad 30 dagar med bra neurologisk status konstaterades hos 60 procent som gjort PCI jämfört med 42 procent hos de som inte utretts med kranskärlsröntgen. Ojusterat odds ratio 2,52 (95-procentigt konfidensintervall 1,42–4,48) men efter justering för andra faktorer som också påverkar mortalitet var skillnaden inte längre statistiskt signifikant (odds ratio 1,40, 95-procentigt konfidensintervall 0,53–3,70) [12].

Den absoluta effekten på överlevnad, ej justerad för de stora skillnader som finns mellan jämförelsegrupperna, redovisas i tre studier och är 17–29 procentenheter.

Saknas någon information i studierna?

Det finns inga randomiserade studier som jämför tidig, sen eller ingen kranskärlsröntgen vid hjärtstopp. Det finns inte heller någon systematisk översikt.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Grasner, JT, Meybohm, P, Caliebe, A, Bottiger, BW, Wnent, J, Messelken, M, et al. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothermia and coronary intervention after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Critical care (London, England). 2011; 15(1):R61.
  2. Garot, P, Lefevre, T, Eltchaninoff, H, Morice, MC, Tamion, F, Abry, B, et al. Six-month outcome of emergency percutaneous coronary intervention in resuscitated patients after cardiac arrest complicating ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2007; 115(11):1354-62.
  3. Zimmermann, S, Flachskampf, FA, Alff, A, Schneider, R, Dechant, K, Klinghammer, L, et al. Out-of-hospital cardiac arrest and percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: Long-term survival and neurological outcome. Int J Cardiol. 2013; 166(1):236-41.
  4. Spaulding, CM, Joly, LM, Rosenberg, A, Monchi, M, Weber, SN, Dhainaut, JF, et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 1997; 336(23):1629-33.
  5. Lettieri, C, Savonitto, S, De Servi, S, Guagliumi, G, Belli, G, Repetto, A, et al. Emergency percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction complicated by out-of-hospital cardiac arrest: early and medium-term outcome. Am Heart J. 2009; 157(3):569-75 e1.
  6. Anyfantakis, ZA, Baron, G, Aubry, P, Himbert, D, Feldman, LJ, Juliard, JM, et al. Acute coronary angiographic findings in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Am Heart J. 2009; 157(2):312-8.
  7. Radsel, P, Knafelj, R, Kocjancic, S, Noc, M. Angiographic characteristics of coronary disease and postresuscitation electrocardiograms in patients with aborted cardiac arrest outside a hospital. Am J Cardiol. 2011; 108(5):634-8.
  8. Aurore, A, Jabre, P, Liot, P, Margenet, A, Lecarpentier, E, Combes, X. Predictive factors for positive coronary angiography in out-of-hospital cardiac arrest patients. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine. 2011; 18(2):73-6.
  9. Dumas, F, Cariou, A, Manzo-Silberman, S, Grimaldi, D, Vivien, B, Rosencher, J, et al. Immediate percutaneous coronary intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest: insights from the PROCAT (Parisian Region Out of hospital Cardiac ArresT) registry. Circ Cardiovasc Interv. 2010; 3(3):200-7.
  10. Hollenbeck, RD, McPherson, JA, Mooney, MR, Unger, BT, Patel, NC, McMullan, PW, Jr., et al. Early cardiac catheterization is associated with improved survival in comatose survivors of cardiac arrest without STEMI. Resuscitation. 2014; 85(1):88-95.
  11. Reynolds, JC, Callaway, CW, El Khoudary, SR, Moore, CG, Alvarez, RJ, Rittenberger, JC. Coronary angiography predicts improved outcome following cardiac arrest: propensity-adjusted analysis. Journal of intensive care medicine. 2009; 24(3):179-86.
  12. Weiser, C, Testori, C, Sterz, F, Schober, A, Stockl, M, Stratil, P, et al. The effect of percutaneous coronary intervention in patients suffering from ST-segment elevation myocardial infarction complicated by out-of-hospital cardiac arrest on 30 days survival. Resuscitation. 2013; 84(5):602-8.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – kranskärlssjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54