Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke, utan kontraindikation för antikoagulantia

  • Tillstånd: Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke, utan kontraindikation för antikoagulantia
  • Åtgärd: Perkutan stängning av vänster förmaksöra
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Åtgärden har effekt, dock med begränsad evidens.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Förmaksflimmer innebär en snabb, oregelbunden aktivering av hjärtats förmak som leder till oregelbunden hjärtrytm. Det är den vanligaste arytmin hos vuxna och ökar i förekomst vid ökad ålder samt vid annan hjärt-kärlsjukdom. Man uppskattar att minst 3 procent av den vuxna befolkningen (≥ 20 års ålder) har förmaksflimmer men den verkliga prevalensen är oklar. Förmaksflimmer är inte alltid symtomgivande men medför ofta besvär som hjärtklappning, trötthet och andfåddhet.

Paroxysmalt förmaksflimmer definieras som återkommande episoder som går över spontant inom en vecka och oftast inom 24 timmar. Persisterande förmaksflimmer innebär att flimret slår om till sinusrytm spontant efter en vecka eller efter konvertering. Permanent förmaksflimmer innebär att flimret är bestående och man har bedömt att konverteringsförsök inte är meningsfullt.

Förekomst av förmaksflimmer medför en ökad risk att drabbas av stroke eller systemiska embolier. Riskbedömning sker ofta enligt CHA2DS2-VASc där C = cardiacinsufficiency, hjärtsvikt ger (1p), H = hypertoni (1p), A = ålder (≥ 75 år 2p), D = diabetes (1p), S = stroke/TIA/trombembolism (2p), V = vaskulär sjukdom (1p), A = ålder (65–74 år 1p), Sc = sex category (kvinna 1p). Fler poäng innebär en ökad risk. Man uppskattar att risken för stroke är likvärdig oavsett om förmaksflimret är paroxysmalt eller permanent.

Flimmerpopulationen har en fördubblad mortalitetsrisk jämfört med normalpopulationen. Risken för stroke, transitorisk ischemisk attack (TIA) eller perifer emboli är 0,3 procent per år vid CHA2DS2-VASc = 0; 1 procent vid CHA2DS2-VASc = 1 och 3,3–20,3 procent vid CHA2DS2-VASc ≥ 2 [1].

Man bedömer att majoriteten av embolierna som förorsakar stroke vid förmaksflimmer kommer från vänster förmaksöra, Man har därför utvecklat en teknik där man perkutant och transseptalt för in en device som stänger vänster förmaksöra. Mest studerade är Watchman (Boston Scientific), Amplatzer (S.t Jude Medical) samt PLAATO, de två förstnämnda finns tillgängliga på marknaden i dag.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke, utan kontraindikation för antikoagulantia ger perkutan stängning av vänster förmaksöra

  • en minskad absolut risk på 1,5 procentenheter per år i PROTECT AF-studien [2] men ingen skillnad i uppföljande PREVAIL-studien [3] för det kombinerade utfallsmåttet stroke, systemisk embolism, kardiovaskulär död jämfört med warfarin (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en minskad absolut risk på 7,0 procentenheter per år för totalmortalitet och med en hazard ratio på 0,66 (95-procentigt konfidensintervall 0,45–0,98, p = 0,04) jämfört med warfarin (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en minskad absolut risk på 0,7 procentenheter per år på alla stroke jämfört med warfarin (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en absolut ökad risk på 0,5 procentenheter per år för det primära kombinerade säkerhetseffektmåttet procedurrelaterade händelser (perikardvätska, stroke, devicerelaterad emboli och större blödning) jämfört med warfarin (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en signifikant förbättrad livskvalitet avseende fysisk skattning (p = 0,01) men ingen signifikant påverkan på mental hälsa (p = 0,06) jämfört med warfarin (begränsat vetenskapligt underlag).

Den gynnsamma effekten av stängning av vänster förmaksöra bedöms som kliniskt relevant men måste ställas mot den ökade risken för procedurrelaterade händelser. Effekten verkar bestå över tid vilket kan ge acceptans för procedurrelaterade risker.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Det föreligger en ökad risk för negativa händelser i interventionsgruppen framför allt tidigt efter implantation. Risken för nya händelser avtar under uppföljningen (10,1 procent vid ett års uppföljning, 10,4 procent vid två år och 13,6 procent vid tre år) jämfört med kontrollgruppen (4,3 procent vid ett år, 6,7 procent vid två år, och 8,9 procent vid tre år) [4].

Från en tidigare publicerad interimsanalys från samma studie rapporterades att 4,8 procent fick perikardvätska som krävde antingen perkutan tappning eller kirurgisk intervention, 3,5 procent fick allvarlig blödning, 1,1 procent procedurrelaterade stroke, 0,6 procent devicerelaterad emboli, 0,2 procent hemorragisk stroke eller 0,4 procent andra komplikationer. Ytterligare åtta fall av procedur- eller implantatrelaterade fall av perikardvätska finns beskrivna men är ej inkluderade i primära säkerhetsdata eftersom det inte krävdes dränagebehandling. I warfaringruppen fick 4,1 procent en allvarlig blödning och 2,5 procent en hemorragisk stroke [5].

I en publikation där man kombinerat data från PROTECT AF-studien (542 patienter) och från ett register (CAP) på patienter som genomgått Watchman-implantation (462 personer) presenteras signifikant minskat antal procedurrelaterade händelser under studiens gång och med ökat antal implantationer per center [6].

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en prospektiv, oblindad randomiserad studie, PROTECT AF, som genomfördes på 59 centra [4, 7]. Inklusionskriterier var personer ≥ 18 år med förmaksflimmer samt minst en riskfaktor för tromboemboliska komplikationer enligt CHADS2-score. Exklusionskriterier var i huvudsak kontraindikation för warfarinbehandling eller annan samsjuklighet som krävde kronisk warfarinbehandling. Personerna randomiserades 2:1 till antingen en transseptal vänstersidig förmaksstängning (med implantation av en device kallad Watchman) eller till en kontrollgrupp med fortsatt warfarinbehandling (behandlingsmål International normalized ratio (INR) 2,0–3,0). Av 463 personer i interventionsgruppen erhöll 408 implantat, motsvarande 88 procent.

Efter perkutan stängning av förmaksörat behandlades personerna med warfarin i 45 dagar. Därefter genomfördes TEE (transesofageal ekokardiografi) för bedömning av slutningsgraden av förmaksörat. Vid framgångsrik slutning avbröts warfarin och personerna erhöll klopidogrel 75 mg/dag kombinerat med acetylsalicylsyra (ASA) 81–325 mg/dag i cirka 4,5 månader och därefter enbart behandling med ASA. Kontrollgruppen fortsatte med warfarin där INR var terapeutiskt 66 procent av tiden. Studiedesignen var utformad för att visa att slutning av vänster förmaksöra med Watchman var ”non-inferior” eller inte sämre än warfarinbehandling och resultaten presenteras med en intention to treat-analys.

Det kombinerade primära effektmåttet stroke, systemisk embolism och kardiovaskulär död redovisas efter 2 621 personårs uppföljning (medel 3,8 år).

I granskningen ingår även en uppföljande randomiserad oblindad studie av Watchman-devicen, PREVAIL [3]. PREVAIL-studien genomfördes efter krav från FDA (läkemedelsmyndigheten i USA) på grund av oro kring säkerhetsdata i PROTECT AF samt att man önskade ytterligare data på patienter med högre risk (CHADS2-score ≥ 2 eller 1 och ytterligare en riskfaktor). Studiedesignen var även här avsedd för att visa att slutning av vänster förmaksöra var "non-inferior" jämfört med behandling med warfarin. I databeräkningen inkluderades även delar av patienterna från PROTECT AF-studien.

Utvärdering av livskvalitet med SF 12 publiceras i en separat artikel från PROTECT AF-populationen med en subgrupp på 547 personer som genomfört utvärdering av livskvalitet vid baseline och efter tolv månader [7]. Säkerhetsdata med biverkningar och oönskade effekter är närmare beskrivna i en interimsanalys genomförd efter 1 065 personårs uppföljning, samt i en publikation där man presenterar data från 542 personer i PROTECT AF-studien tillsammans med 460 personer i CAP-registret (ett icke-randomiserat register av personer som erhållit Watchman-implantat). Det finns även andra typer av device för stängning av förmaksörat, bland annat PLAATO, som inte finns på marknaden, och Amplatzter. Dessa device är inte medtagna i den här analysen eftersom det saknas prospektiva randomiserade studier.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas data om långtidseffekter av behandling. I PROTECT-studien screenades 4 998 personer och endast 707 randomiserades, det innebär att 14 procent av de screenade personerna inkluderades. Det föreligger sparsamt med information om varför screenade personer inte senare randomiserades.

Det saknas randomiserade kontrollerade studier på effekten av Amplatzer samt PLAATO.

Samtliga personer i PROTECT AF-studien behandlades med warfarin fram tills slutning av vänster förmaksöra bekräftats med transoesofagealt hjärteko. Effekt och säkerhet är inte studerat vid slutning av vänster förmaksöra hos personer med kontraindikation mot behandling med vitamin K-antagonister.

Hälsoekonomisk bedömning

Perkutan stängning av vänster förmaksöra jämfört med warfarin för patienter med förmaksflimmer genererar en måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (viss hälsoekonomisk evidens).

Referenser

  1. Friberg, L, Rosenqvist, M, Lip, GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J. 2012; 33(12):1500-10.
  2. Reddy, VY, Sievert, H, Halperin, J, Doshi, SK, Buchbinder, M, Neuzil, P, et al. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA. 2014; 312(19):1988-98.
  3. Holmes, DR, Jr., Kar, S, Price, MJ, Whisenant, B, Sievert, H, Doshi, SK, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(1):1-12.
  4. Reddy, VY, Doshi, SK, Sievert, H, Buchbinder, M, Neuzil, P, Huber, K, et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Circulation. 2013; 127(6):720-9.
  5. Holmes, DR, Reddy, VY, Turi, ZG, Doshi, SK, Sievert, H, Buchbinder, M, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009; 374(9689):534-42.
  6. Reddy, VY, Holmes, D, Doshi, SK, Neuzil, P, Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation; 2011. p. 417-24.
  7. Alli, O, Doshi, S, Kar, S, Reddy, V, Sievert, H, Mullin, C, et al. Quality of life assessment in the randomized PROTECT AF (Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation) trial of patients at risk for stroke with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(17):1790-8.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – arytmi

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54