Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc ≥ 2)

  • Tillstånd: Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc ≥ 2)
  • Åtgärd: Vitamin K-antagonister
  • Central rekommendation: Ja

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en stor svårighetsgrad och åtgärden har god effekt på viktiga effektmått. Risken för blödning är likvärdig eller högre jämfört med nya orala antikoagulantia och behandlingen fordrar regelbunden monitorering. Det finns en lång klinisk erfarenhet av behandlingen, och Sverige har bättre behandlingsresultat och färre rapporterade biverkningar i form av blödningar än vad som rapporterats från andra länder.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Förmaksflimmer innebär en snabb, oregelbunden aktivering av hjärtats förmak som leder till oregelbunden hjärtrytm. Det är den vanligaste arytmin hos vuxna och ökar i förekomst vid ökad ålder samt vid annan hjärt-kärlsjukdom. Man uppskattar att minst 3 procent av den vuxna befolkningen (≥ 20 års ålder) har förmaksflimmer men den verkliga prevalensen är oklar. Förmaksflimmer är inte alltid symtomgivande men medför ofta besvär som hjärtklappning, trötthet och andfåddhet.

Paroxysmalt förmaksflimmer definieras som återkommande episoder som går över spontant inom en vecka och oftast inom 24 timmar. Persisterande förmaksflimmer innebär att flimret slår om till sinusrytm spontant efter en vecka eller efter konvertering. Permanent förmaksflimmer innebär att flimret är bestående och man har bedömt att konverteringsförsök inte är meningsfullt.

Förekomst av förmaksflimmer medför en ökad risk att drabbas av stroke eller systemiska embolier. Riskbedömning sker ofta enligt CHA2DS2-VASc där C = cardiacinsufficiency, hjärtsvikt ger (1p), H = hypertoni (1p), A = ålder (≥ 75 år 2p), D = diabetes (1p), S = stroke/TIA/trombembolism (2p), V = vaskulär sjukdom (1p), A = ålder (65–74 år 1p), Sc = sex category (kvinna 1p). Fler poäng innebär en ökad risk. Man uppskattar att risken för stroke är likvärdig oavsett om förmaksflimret är paroxysmalt eller permanent.

Risken för stroke, transitorisk ischemisk attack (TIA) eller perifer emboli är 0,3 procent per år vid CHA2DS2-VASc = 0; 1 procent vid CHA2DS2-VASc = 1 och 3,3–20,3 procent vid CHA2DS2-VASc ≥ 2 [1].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid förmaksflimmer och förhöjd risk att drabbas av stroke ger vitamin K-antagonister

  • en absolut riskreduktion på 1,6 procentenheter per år samt en relativ riskreduktion på 26 procent (95-procentigt konfidensintervall 3–43) på mortaliteten jämfört med placebo (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en absolut riskreduktion primär- och sekundärpreventivt på 2,7 respektive 8,4 procentenheter per år samt en relativ riskreduktion på 64 procent (95-procentigt konfidensintervall 49–74) för stroke jämfört med placebo (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en ökad absolut risk på 0,3 procentenheter per år samt en ökad relativ risk på 2,4 procent (95-procentigt konfidensintervall 1,2–4,6) för allvarlig icke-intrakraniell blödning jämfört med placebo (begränsat vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av vitamin K-antagonister på intrakraniell blödning vid förmaksflimmer med förhöjd risk att drabbas av stroke.

En minskad risk att insjukna i stroke på grund av behandling med vitamin K-antagonister bedöms som mycket kliniskt relevant. De placebokontrollerade studierna publicerades 1993 eller tidigare. Därefter har man, på grund av den goda effekten, endast jämfört vitamin K-antagonister med andra typer av blodförtunnande läkemedel. Placebostudier har inte varit aktuella.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Behandling med vitamin K-antagonister innebär en ökad risk för allvarlig blödning där den relativa risken uppskattas till 2,4 (95-procentigt konfidensintervall 1,2–4,6). Det föreligger också en ökad risk motsvarande 0,2 procent per år för intrakraniella blödningar under pågående behandling med vitamin K-antagonister. Ett välreglerat blodtryck samt välbehandlade patienter med ett INR (International normalized ratio) motsvarande 2,0–3,0 minskar risken för blödning.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår två systematiska översikter publicerade av Hart 1999 [2] samt 2007 [3] där samma sex randomiserade studier med 2 900 personer med förmaksflimmer ingår. De behandlades antingen med warfarin eller placebo i fem studier och med warfarin eller ingen behandling eller acetylsalicylsyra (ASA) i en studie. Medelåldern var 69 år vid inklusion, 29 procent var kvinnor och 20 procent hade tidigare haft stroke eller TIA. Medeluppföljningen var 1,6 år. En av studierna är sekundärprofylaktisk medan de övriga är primärprofylaktiska.

Strokerisken var 4,5 procent per år primärpreventivt samt 12 procent per år för de som tidigare haft en stroke eller TIA. Med warfarinbehandling fick man en relativ riskreduktion på 64 procent (95-procentigt konfidensintervall 49–74). Den absoluta riskreduktionen för stroke var 2,7 procentenheter per år primärpreventivt och 8,4 procentenheter vid sekundärprevention. Studierna som ingår i metaanalyserna genomfördes för mer än 20 år sedan och vården har under den tiden förändrats bland annat med optimering av övriga kardiovaskulära riskfaktorer.

Mot bakgrund av den historiska informationen omnämns även en annan systematisk översikt genomförd på senare tid [4]. Fokus i den studien var säkerhet och effektivitet vid warfarinbehandling hos personer med förmaksflimmer, studerat i åtta stora nyligen publicerade randomiserade studier. I metaanalysen ingår 32 053 personer med en uppföljning på totalt 55 789 patientår. Patienterna randomiserades antingen till warfarin eller ximegalatran i två studier eller idraparinux, ASA, ASA i kombination med klopidogrel, dabigatran, rivaroxaban eller apixaban. Det fanns en signifikant heterogenitet mellan studierna i den systematiska översikten. Andelen personer med CHADS2-score > 2 varierande från 28 till 87 procent. Andelen warfarinnaiva patienter varierade i studierna från 39,8 till 85 procent och terapeutiska INR-nivåer från 55 till 68 procent. Den årliga incidensen av stroke eller systemiska embolier hos warfarinbehandlade patienter var dock låg, motsvarande 1,66 procent (95-procentigt konfidensintervall 1,41–1,91), men högre hos äldre (2,27 procent), bland kvinnor (2,12 procent) samt vid tidigare stroke (2,64 procent). Den årliga incidensen av allvarliga blödningar hos warfarinbehandlade patienter var 1,4 till 3,4 procent.

En uppdaterad litteratursökning gjordes 2015-03-03. Socialstyrelsens bedömning är dock att slutsatserna är oförändrade.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas information om CHA2DS2VASc eftersom man förfinat riskbedömningen för stroke efter att de studier som ingår i metaanalyserna initierades. Det saknas information om antalet patienter som tog antikoagulantia innan de inkluderades i studierna liksom antalet patienter som föll bort under studietiden.

I metaanalysen från 2012 redovisas endast effekt och säkerhetsdata för warfarinbehandlade personer men ingen jämförelse med annan behandling eller placebo varför den inte tabellerats.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Friberg, L, Rosenqvist, M, Lip, GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J. 2012; 33(12):1500-10.
  2. Hart, RG, Benavente, O, McBride, R, Pearce, LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Annals of internal medicine. 1999; 131(7):492-501.
  3. Hart, RG, Pearce, LA, Aguilar, MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Annals of internal medicine. 2007; 146(12):857-67.
  4. Agarwal, S, Hachamovitch, R, Menon, V. Current trial-associated outcomes with warfarin in prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2012; 172(8):623-31; discussion 31-3.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – arytmi

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54