Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc ≥ 1)

  • Tillstånd: Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc ≥ 1)
  • Åtgärd: Acetylsalisylsyra i kombination med klopidogrel
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Det finns andra åtgärder som har bättre effekt och lägre risk för biverkningar.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Förmaksflimmer innebär en snabb, oregelbunden aktivering av hjärtats förmak som leder till oregelbunden hjärtrytm. Det är den vanligaste arytmin hos vuxna och ökar i förekomst vid ökad ålder samt vid annan hjärt-kärlsjukdom. Man uppskattar att minst 3 procent av den vuxna befolkningen (≥ 20 års ålder) har förmaksflimmer men den verkliga prevalensen är oklar. Förmaksflimmer är inte alltid symtomgivande men medför ofta besvär som hjärtklappning, trötthet och andfåddhet.

Paroxysmalt förmaksflimmer definieras som återkommande episoder som går över spontant inom en vecka och oftast inom 24 timmar. Persisterande förmaksflimmer innebär att flimret slår om till sinusrytm spontant efter en vecka eller efter konvertering. Permanent förmaksflimmer innebär att flimret är bestående och man har bedömt att konverteringsförsök inte är meningsfullt.

Förekomst av förmaksflimmer medför en ökad risk att drabbas av stroke eller systemiska embolier. Riskbedömning sker ofta enligt CHA2DS2-VASc där C = cardiac insufficiency, hjärtsvikt ger (1p), H = hypertoni (1p), A = ålder (≥ 75 år 2p), D = diabetes (1p), S = stroke/TIA/trombembolism (2p), V = vaskulär sjukdom (1p), A = ålder (65–74 år 1p), Sc = sex category (kvinna 1p). Högre poäng innebär en ökad risk. Man uppskattar att risken för stroke är likvärdig oavsett om förmaksflimret är paroxysmalt eller permanent.

Risken för stroke, transitorisk ischemisk attack (TIA) eller perifer emboli är 0,3 procent per år vid CHA2DS2-VASc = 0; 1 procent vid CHA2DS2-VASc = 1 och 3,3–20,3 procent vid CHA2DS2-VASc ≥ 2 [1].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid förmaksflimmer och förhöjd risk att drabbas av stroke ger acetylsalicylsyra (ASA) i kombination med klopidogrel

  • en absolut riskökning med 1,67 procentenheter per år samt en relativ risk på 1,44 (95-procentigt konfidensintervall 1,18–1,76) för ett kombinerat utfall bestående av stroke, systemisk embolism, hjärtinfarkt eller vaskulär död jämfört med warfarin (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en minskad absolut risk på 0,8 procentenheter per år samt en relativ risk på 0,89 (95-procentigt konfidensintervall 0,81–0,98) för en kombination av stroke, systemisk embolism, hjärtinfarkt eller vaskulär död jämfört med enbart ASA (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en likvärdig risk på mortalitet jämfört med warfarin eller enbart ASA (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en absolut riskökning med 0,99 procentenheter per år samt en relativ risk på 1,72 (95-procentigt konfidensintervall 1,24–2,37) för stroke jämfört med warfarin (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en minskad absolut risk på 0,9 procentenheter per år samt en relativ risk på 0,72 (95-procentigt konfidensintervall 0,62–0,83) för stroke jämfört med enbart ASA (måttligt stark vetenskapligt underlag)
  • en likvärdig risk för allvarlig blödning jämfört med warfarin (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en ökad absolut risk på 0,7 procentenheter per år samt en relativ risk på 1,57 (95-procentigt konfidensintervall 1,29–1,92) för allvarlig blödning jämfört med enbart ASA (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en absolut riskökning med 2,19 procentenheter per år samt en relativ risk för blödning totalt på 1,21 (95-procentigt konfidensintervall 1,08–1,35) jämfört med warfarin (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en ökad absolut risk på 4,0 procentenheter per år samt en relativ risk på 1,68 (95-procentigt konfidensintervall 1,52–1,85) för blödning totalt jämfört med ASA (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Den ökade risken av kombinationsbehandlingen med ASA och klopidogrel jämfört med warfarin bedöms som kliniskt relevant vilket medförde att den studien avslutades i förtid.

Den gynnsamma effekten av en kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel jämfört med enbart ASA bedöms som kliniskt relevant men måste ställas mot ökad blödningsrisk.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel medför en likvärdig risk för allvarlig blödning och en ökad risk för blödning totalt jämfört med warfarin. Jämfört med enbart ASA är risken ökad både för allvarlig blödning och för blödning totalt.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en randomiserad studie [2] där man jämfört klopidogrel 75 mg per dag i kombination med ASA 75–100 mg per dag med warfarin. Deltagarna i studien hade förmaksflimmer och minst en riskfaktor för tromboemboliska komplikationer, 6 706 personer deltog. Studien avslutades i förtid eftersom man observerade en bättre effekt av warfarinbehandling på det kombinerade effektmåttet stroke, systemisk embolism, hjärtinfarkt och vaskulär död samt på stroke. Samtidigt var den totala blödningsrisken lägre vid warfarinbehandling än vid behandling med ASA och klopidogrel.

I en annan randomiserad studie [3] jämförde man klopidogrel 75 mg per dag i kombination med ASA 75–100 mg per dag med ASA 75–100 mg per dag. I studien inkluderades 7 554 personer med förmaksflimmer och minst en riskfaktor för tromboemboliska komplikationer. I studien ingick personer som inte var aktuella för behandling med vitamin K-antagonister på grund av ökad risk för blödning (22,9 procent), annan orsak enligt läkarens bedömning (49,7 procent) eller patientens eget val att inte medicinera med warfarin (26,0 procent). Patienterna följdes i mediantid under 3,6 år. I studien såg man en bättre effekt på det kombinerade effektmåttet stroke, systemisk embolism, hjärtinfarkt och vaskulär död samt enbart stroke vid kombinationsbehandling med klopidogrel och ASA jämfört med enbart ASA. Vid kombinationsbehandling förelåg dock en ökad blödningsrisk.

Saknas någon information i studierna?

I studien saknas information om tid i terapeutiskt intervall (TIR) under behandlingstiden. Efter tre månader var dock INR-värdet (INR = International normalized ratio) inom terapeutiskt intervall hos 62,4 procent av personerna som hade fått behandling med vitamin K-antagonister innan studiens start och hos 57,2 procent av de personer som inte behandlats med vitamin K-antagonister innan studiens start. Motsvarande siffror efter 18 månader var 67,8 procent respektive 65,1 procent.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Friberg, L, Rosenqvist, M, Lip, GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J. 2012; 33(12):1500-10.
  2. Connolly, S, Pogue, J, Hart, R, Pfeffer, M, Hohnloser, S, Chrolavicius, S, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006; 367(9526):1903-12.
  3. Connolly, SJ, Pogue, J, Hart, RG, Hohnloser, SH, Pfeffer, M, Chrolavicius, S, et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 360(20):2066-78.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – arytmi

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54