Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc ≥ 1)

  • Tillstånd: Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc ≥ 1)
  • Åtgärd: Acetylsalisylsyra
  • Central rekommendation: Ja

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Det finns andra åtgärder som har betydligt bättre effekt vid tillståndet.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Förmaksflimmer innebär en snabb, oregelbunden aktivering av hjärtats förmak som leder till oregelbunden hjärtrytm. Det är den vanligaste arytmin hos vuxna och ökar i förekomst vid ökad ålder samt vid annan hjärt-kärlsjukdom. Man uppskattar att minst 3 procent av den vuxna befolkningen (≥ 20 års ålder) har förmaksflimmer men den verkliga prevalensen är oklar. Förmaksflimmer är inte alltid symtomgivande men medför ofta besvär som hjärtklappning, trötthet och andfåddhet.

Paroxysmalt förmaksflimmer definieras som återkommande episoder som går över spontant inom en vecka och oftast inom 24 timmar. Persisterande förmaksflimmer innebär att flimret slår om till sinusrytm spontant efter en vecka eller efter konvertering. Permanent förmaksflimmer innebär att flimret är bestående och man har bedömt att konverteringsförsök inte är meningsfullt.

Förekomst av förmaksflimmer medför en ökad risk att drabbas av stroke eller systemiska embolier. Riskbedömning sker ofta enligt CHA2DS2VASc där C = cardiac insufficiency, hjärtsvikt ger (1p), H = hypertoni (1p), A = ålder (≥ 75 år 2p), D = diabetes (1p), S = stroke/TIA/trombembolism (2p), V = vaskulär sjukdom (1p), A = ålder (65–74 år 1p), Sc = sex category (kvinna 1p). Fler poäng innebär en ökad risk. Man uppskattar att risken för stroke är likvärdig oavsett om förmaksflimret är paroxysmalt eller permanent.

Risken för stroke, transitorisk ischemisk attack (TIA) eller perifer emboli är 0,3 procent per år vid CHA2DS2-VASc = 0; 1 procent vid CHA2DS2-VASc = 1 och 3,3–20,3 procent vid CHA2DS2-VASc ≥ 2 [1].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid förmaksflimmer och förhöjd risk att drabbas av stroke ger acetylsalicylsyra (ASA)

  • ingen effekt på mortalitet jämfört med placebo eller sedvanlig behandling (begränsat vetenskapligt underlag)
  • ingen effekt på stroke jämfört med placebo eller sedvanlig behandling (begränsat vetenskapligt underlag)
  • ingen effekt på allvarlig blödning jämfört med placebo eller sedvanlig behandling (begränsat vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av ASA på intrakraniell blödning vid förmaksflimmer och förhöjd risk att drabbas av stroke.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Behandling med ASA ger en ökad risk blödning samt gastrointestinala besvär.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en metaanalys publicerad 2007 [2]. I metaanalysen ingår 3 990 personer och sju randomiserade kontrollerade studier som utvärderar effekten av ASA på stroke vid förmaksflimmer. Doserna för ASA skiljde sig mellan studierna från 50 mg per dygn till 1 300 mg per dygn. Medeluppföljningstiden var 1,7 år. ASA gav en minskad risk för stroke med en absolut riskreduktion på 0,8 procentenheter per år vid primärprevention samt 2,5 procentenheter vid sekundärprevention jämfört med placebo eller sedvanlig behandling. Det positiva resultatet kom framför allt från en av studierna som ingick i metaanalysen, SPAF1, där patienterna fick 325 mg ASA per dag. Studien avbröts dock i förtid vid en interimsanalys eftersom warfarinbehandling gav bättre behandlingsresultat jämfört med behandling med ASA.

Efter metaanalysen publicerades har den randomiserade kontrollerade BAFTA-studien [3] publicerats. I studien randomiserades 973 personer över 75 år med förmaksflimmer till warfarin (International normalized ratio (INR) 2–3) eller ASA 75 mg per dag. Resultatet visar att warfarin ger en absolut riskreduktion på 2 procentenheter per år (95-procentigt konfidensintervall 0,7–3,2) och en relativ riskreduktion på 52 procent (95-procentigt konfidensintervall 0,28–0,80, p = 0,003) på ett kombinerat effektmått för stroke, intrakraniell blödning och arteriell emboli jämfört med ASA.

Resultaten överensstämmer med den mindre WASPO-studien [4] publicerad 2007 där 75 patienter mellan 80 och 89 år randomiserades till behandling med 300 mg ASA eller warfarin (INR 2–3). I gruppen som fick ASA sågs signifikant fler händelser av det kombinerade effektmåttet för död, tromboembolism, allvarlig blödning och avbruten studiedeltagande än i gruppen som fick warfarin (33 procent jämfört med 6 procent, p = 0,002).

I AVERROES-studien [5] randomiserades 5 599 patienter med förmaksflimmer, som man bedömt inte var aktuella för antikoagulantia, till antingen ASA 81–324 mg per dag eller apixaban 5 mg två gånger dagligen. Det primära effektmåttet var stroke eller systemisk emboli. Studien avbröts i förtid, efter en medeluppföljning på 1,1 år, på grund av den bättre effekten av apixaban med en relativ riskreduktion på 55 procent (95-procentigt konfidensintervall 0,32–0,62, p < 0,001) på det primära effektmåttet.

Saknas någon information i studierna?

I metaanalysen ingår äldre studier där bland annat följsamheten till randomisering och bortfall är otillräckligt redovisat.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Friberg, L, Rosenqvist, M, Lip, GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J. 2012; 33(12):1500-10.
  2. Hart, RG, Pearce, LA, Aguilar, MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Annals of internal medicine. 2007; 146(12):857-67.
  3. Mant, J, Hobbs, FD, Fletcher, K, Roalfe, A, Fitzmaurice, D, Lip, GY, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 370(9586):493-503.
  4. Rash, A, Downes, T, Portner, R, Yeo, WW, Morgan, N, Channer, KS. A randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO). Age Ageing. 2007; 36(2):151-6.
  5. Connolly, SJ, Eikelboom, J, Joyner, C, Diener, HC, Hart, R, Golitsyn, S, et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 364(9):806-17.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – arytmi

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54