Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc = 1 för män och CHA2DS2-VASc = 2 för kvinnor)

  • Tillstånd: Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc = 1 för män och CHA2DS2-VASc = 2 för kvinnor)
  • Åtgärd: Nya orala antikoagulantia (direkta trombinhämmare och faktor Xa-hämmare)
  • Central rekommendation: Ja

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en liten till måttlig svårighetsgrad och åtgärden har god effekt på viktiga effektmått. Risken för blödning är likvärdig eller lägre jämfört med vitamin K-antagonister.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Förmaksflimmer innebär snabb, oregelbunden aktivering av hjärtats förmak under mer än 30 sekunder som leder till oregelbunden hjärtrytm. Paroxysmalt förmaksflimmer definieras som återkommande (mer än en) episoder som går över spontant inom en vecka och oftast inom 24 timmar. Persisterande förmaksflimmer innebär att flimret inte går över spontant inom en vecka utan slår om till sinusrytm först efter elektrisk eller farmakologisk konvertering. Kroniskt eller permanent förmaksflimmer innebär att flimret är bestående.

Riskbedömning att drabbas av stroke eller systemiska embolier sker ofta enligt CHA2DS2-VASc där C = cardiac insufficiency, hjärtsvikt (1p), H = hypertoni (1p), A = ålder (≥ 75 år 2p), D = diabetes (1p), S = stroke/TIA/trombembolism (2p), V = vaskulär sjukdom (1p), A = ålder (65–74 år 1p), Sc = sex category (kvinna 1p). Högre poäng innebär en ökad risk. Man uppskattar att risken för stroke är likvärdig oavsett om förmaksflimret är paroxysmalt eller permanent.

Kvinnligt kön i sig medför inte ökad strokerisk i frånvaro av andra riskfaktorer [1] och betraktas därför som en riskmodifierande faktor och inte som en oberoende riskfaktor [2].

Åtgärden avser profylaktisk behandling med non-vitamin K orala antikoagulantia (NOAK), det vill säga dabigatran, rivaroxaban, apixaban och edoxaban, jämfört med vitamin K-antagonister för att skydda mot stroke eller systemisk embolism.

Vid CHA2 DS2-VASc 2–9 p är risken för stroke, transitorisk ischemisk attack (TIA) eller perifer emboli mellan 3,3 och 20,3 procent per år [3].
Patienter med CHA2 DS2-VASc 0p har en risk på 0,3 procent per år att drabbas av en tromboembolisk händelse utan antikoagulantiabehandling [3]. Vid CHA2 DS2-VASc 1 poäng för män och 2 poäng för kvinnor har rapporterats mycket olika resultat; från 0,1 till 2,8 procent årlig risk för tromboemboliska händelser [4].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en liten till måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid förmaksflimmer och förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc = 1 poäng för män och CHA2DS2-VASc = 2 poäng för kvinnor) ger NOAK (direkta trombinhämmaren dabigatran 150 mg x 2, faktor Xa-hämmaren rivaroxaban 20 mg x 1, faktor Xa-hämmaren apixaban 5 mg x 2 och faktor Xa hämmaren edoxaban 60 mg x 1)

  • en absolut riskreduktion på 0,78 procentenheter samt en relativ risk på 0,90 (95-procentigt konfidensintervall 0,85¬¬–0,95) för mortalitet jämfört med warfarin (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  •  en absolut riskreduktion på 0,69 procentenheter samt en relativ risk på 0,81 (95-procentigt konfidensintervall 0,73–0,91) för stroke eller systemisk embolism jämfört med warfarin (starkt vetenskapligt underlag)
  • en likvärdig risk för allvarlig blödning jämfört med warfarin (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en absolut riskreduktion på 0,75 procentenheter samt en relativ risk på 0,48 (95-procentigt konfidensintervall 0,39–0,59) för intrakraniell blödning jämfört med warfarin (starkt vetenskapligt underlag).

Samtliga gynnsamma effekter av nya antikoagulantia bedöms vara kliniskt relevanta.

Uppföljningstiden i RE-LY- [5, 6], ROCKET-AF- [7, 8],  ARISTOTLE [9, 10] och ENGAGE TIM 48-studierna [11] varierade mellan 657 och 1022 dagar [12], det vill säga ungefär 1,8 och 2,8 år.

I prespecificerade subgruppsanalyser sågs liknande risk för allvarlig blödning oavsett ålder, kön, diabetes mellitus, njurfunktion, CHADs score och erfarenhet av antikoagulatia-behandling. Däremot sågs en ökad blödningsrisk hos centra med sämre warfarin-monitorering (cTTR <66) jämfört med bättre (cTTR ≥66) monitorering [12].

För låg-dos NOAK jämfört med warfarin, dvs dabigatran 110 mg x 1 i RELY-studien samt edoxaban 30 mg x 1 i ENGAFE-AF-studien, sågs liknande resultat av minskad risk för död oavsett orsak, stroke eller systematisk embolism och intrakraniell blödning [12].

För enbart FXa-hämmarna jämfört med warfarin, dvs rivaroxaban, apixaban och edoxaban sågs liknande resultat som i huvudanalysen med minskad risk för stroke eller systemisk embolism samt risk för allvarlig blödning [12].

I uppföljande real world data-analyser finns rapporterad effekt och säkerhet av NOAK-behandlade jämfört med warfarin-behandlade patienter i rutinsjukvården i USA [13] respektive i Sverige [14]. Hos drygt 72 000 personer behandlade med dabigatran inom Medicare-registret  i USA sågs liknande resultat som i RELY-studien med minskad mortalitet, minskad risk för ischemisk stroke, minskad risk för intracerebral och intrakraniella blödningar samt ökad risk för gastrointestinala blödningar [13]. För svenska förhållanden med generellt avsevärt bättre warfarin-monitorering (medel TTR 70 procent) än i andra länders sågs hos drygt 12 000 patienter i kvalitetsregistret AURICULA likvärdig andel tromboemboliska/trombotiska händelser och gastrointestinala blödningar men minskad andel intrakraniella blödningar och minskad andel stroke till följt av intracerebral blödning samt minskad risk för annan allvarlig blödning [14].

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

I metaanalysen [12] sågs ökad risk för gastrintestinala blödningar i NOAK-gruppen jämfört med warfarin-gruppen; relativ risk 1,25 (95 procent konfidensintervall 1,01-1,55).

Dabigatran: Dyspepsi var mer vanligt förekommande bland personer behandlade med 110 eller 150 mg dabigatran (11,8 respektive 11,3 procent under behandlingstiden) jämfört med warfarinbehandlade (5,8 procent) vilket innebär en absolut riskökning på 6 respektive 5,5 procent (numbers needed to harm = 17 och 18) [5]. Även gastrointestinala blödningar sågs mer frekvent i gruppen som behandlades med 150 mg dabigatran (1,51 procent under behandlingstiden) jämfört med warfarin (1,02 procent) vilket innebär en absolut riskökning på 0,49 procent (numbers needed to harm = 204) [5]. En initial misstanke om en trend till ökad risk för hjärtinfarkt bland dabigatran-behandlade [5] har vederlagts i fas-IV studier [13, 15].

Rivaroxaban: Inga säkerställda skillnader sågs i den totala andelen rapporterade allvarliga blödningar mellan personer behandlade med rivaroxaban (5,55 procent) jämfört med de som behandlades med warfarin (5,42 procent) [8]. Gastrointestinala blödningar var mer vanligt rapporterade i rivaroxaban¬gruppen (3,15 procent) jämfört med warfaringruppen (2,16 procent). I övrigt var näsblödningar mer vanligt rapporterade bland dem som behandlades med rivaroxaban (10,14 procent) jämfört med warfarinbehandlade (8,55 procent) [8].

Apixaban: Mellan grupperna behandlade med apixaban och warfarin förelåg inga säkerställda skillnader i andel rapporterade biverkningar [9] (81,5 procent respektive 83,1 procent) eller allvarliga biverkningar (35,0 procent respektive 36,5 procent). Vidare sågs ingen säkerställd skillnad i andel med patologiska leverfunktionstest mellan grupperna behandlade med apixaban eller warfarin [9].

Edoxaban: Ingen säkerställd skillnad i andel rapporterade biverkningar.
För samtliga nya antikoagulantia saknas erfarenheter av långtidsbehandling [16]. För dabigatran finns möjlighet att med en specifik antidot akut reversera effekten vid livshotande blödningar [17] medan motsvarande möjlighet är under utprövning för faktor Xa-hämmarna.

Vilka studier ingår i granskningen?

En översyn av dessa riktlinjer genomfördes våren 2018, då nya studier tillkom. I granskningen ingår en systematisk översikt [16] baserad på fyra randomiserade kontrollerade studier, RE-LY (Randomised Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy) [5, 6, 18], ROCKET AF (Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation) [7, 8].

ARISTOTLE (Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation) [9, 10] och ENGAGE AF-TIMI 48 (Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation) REF. Slutsatserna baseras på 71 683 personer med förmaksflimmer och ökad risk för stroke [12].

I RE-LY-studien [5, 6] undersöktes om behandling av personer med förmaksflimmer med trombinhämmaren dabigatran i doserna 110 mg x 2 eller 150 mg x 2 var likvärdigt alternativt bättre än warfarin (International normalized ratio (INR) 2–3) för att förebygga stroke till följd av hjärninfarkt eller hjärnblödning eller för att förebygga systemisk embolism. Som sekundära effektmått angavs de enskilda effektmåtten stroke, systemisk embolism och död oavsett orsak. Dessutom registrerades allvarlig blödning, intrakraniell blödning, hemorragisk stroke, hjärtinfarkt, lungembolism, transitorisk ischemisk attack (TIA), sjukhusvård och övriga biverkningar.

Inkluderade var personer med permanent, persisterande eller paroxysmalt (30 sekunder) förmaksflimmer och ytterligare ökad risk för ischemisk stroke definierad som

  • ålder minst 75 år och/eller
  • tidigare stroke eller TIA och/eller
  • hjärtsvikt med ejektionsfraktion < 40 procent och/eller
  • hjärtsviktssymtom enligt New York Heart Association (NYHA) Functional Classification ≥ 2 de senaste sex månaderna

alternativt ålder 65–74 år och samtidigt förekommande

  • diabetes mellitus och/eller
  • behandling av hypertoni och/eller
  • tidigare eller aktuell kranskärlssjukdom.

Exkluderade var personer med

  • mekanisk hjärtklaffprotes
  • svår stroke med betydande funktionsnedsättning de senaste sex månaderna eller aktuellt strokeinsjuknande de senaste två veckorna
  • ökad risk för allvarliga blödningar
  • allvarlig lever- eller njursjukdom (glomerular filtration rate (GFR) < 30).

18 113 personer, medelålder 71 år, 64 procent män och medelvärde 2,1 i CHADS2-skalan, från 951 kliniska centra och 44 länder ingick i RE-LY-studien. Av dessa hade 32 procent hjärtsvikt, 23 procent diabetes mellitus, 79 procent hypertoni, 16 procent tidigare hjärtinfarkt och 20 procent tidigare stroke. Cirka 40 procent behandlades med acetylsalicylsyra (ASA) vid studiestart och 20 procent fick ASA under hela studien, och 44 procent behandlades med statiner vid studiestart. Hälften av personerna hade tidigare stått på långtidsbehandling (mer än 60 dagar) med vitamin K-antagonister.

Personerna randomiserades genom central randomisering med interaktivt röstsvarssystem (1:1:1) dubbelblint till trombinhämmaren dabigatran i dosen 110 mg x 2, 150 mg x 2 eller öppet till warfarin dos-justerat till INR 2–3.

Uppföljningstiden var i genomsnitt två år. Av samtliga deltagare följdes 99,9 procent upp men 20,7 och 21,2 procent dabigatranbehandlade och 16,6 procent warfarinbehandlade personer avbröt sin behandling i förtid, inom två år. Som huvudskäl till avbrytande av behandling angavs personernas eget beslut.

Tid i terapeutiskt intervall (TIR), det vill säga INR 2–3, för de warfarin-behandlade personerna var i genomsnitt 64 procent vilket är lägre än vad som rapporterats i RE-LY-studien från svenska studiecentra som hade genomsnittlig tid i terapeutiskt intervall (centre´s mean time in therapeutic range, cTTR) på 77 procent [19], vilket medförde att svenska studiecentra tillhörde de med bäst warfarinmonitorering (fjärde kvartilen, cTTR > 72,6 procent) [19]. Ett högt cTTR (76 procent) har också rapporterats från svensk rutinsjukvård av deltagande svenska centra i kvalitetsregistret AURICULA [20]), där dock endast 50 procent av svenska warfarinbehandlade personer registreras.

I ROCKET AF-studien [7, 8] undersöktes som primärt effektmått om faktor Xa-hämmaren rivaroxaban i dosen 20 mg x 1 hade likvärdig effekt som warfarin (INR 2–3) när det gäller att förebygga stroke till följd av hjärn¬infarkt eller hjärnblödning eller att förebygga systemisk embolism. Primärt säkerhetsmått var en kombination av allvarlig och kliniskt relevant men mindre allvarlig blödning. Allvarlig blödning definierades som en känd blödning med något av följande: hemoglobinreduktion > 20 g/l, transfusionskrävande med 2 enheter blod, uppträdande på ett kritiskt ställe (intrakraniellt, intraspinalt, perikardiellt, intraartikulärt, intramuskulärt med kompartmentsyndrom eller retroperiotenealt) eller resulterande i död. Kliniskt relevant men mindre allvarlig blödning definierades som en känd blödning som påkallade medicinsk behandling, oplanerad kontakt med läkare, temporärt utsättande av studiedrog, smärta eller funktionsnedsättning. Sekundära effektmått innefattade en kombination av stroke, systemisk embolism eller kardiovaskulär död, eller en kombination av stroke, systemisk embolism, kardiovaskulär död eller hjärtinfarkt, eller individuella komponenter av dessa kombinationer.

Noteras bör att effekt- och säkerhetsmått i första hand baseras på personer som verkligen fått behandling (så kallad per protokoll-analys) som definierades som att patienten åtminstone skulle fått en dos av tilldelad studiemedicin och följdes under tiden när medicin togs alternativt inom två dagar efter avbrytande. Författarna presenterar också intention to treat-data, det vill säga i enlighet till vad personerna randomiserats till.

Inkluderade var personer över 18 år med persisterande eller paroxysmalt (vid 2 tillfällen varav det senaste inom 30 dagar innan randomisering) förmaksflimmer och ytterligare ökad risk för ischemisk stroke definierad som

  • tidigare stroke, TIA eller systemisk embolism

eller ≥ 2 av följande:

  • ålder ≥ 75 år
  • hjärtsvikt med ejektionsfraktion  35 procent
  • diabetes mellitus
  • hypertoni (≥ 180 mmHg systoliskt eller ≥ 100 mmHg diastoliskt).

Exkluderade var bland andra personer med

  •  förmaksflimmer eller fladder på grund av reversibel orsak (tyreotoxikos)
  • planerad elkonvertering
  • mekanisk hjärtklaffprotes eller mitralisstenos
  • aktuellt strokeinsjuknande de senaste 14 dagarna eller TIA de senaste tre dagarna
  • ökad risk för allvarliga blödningar
  • allvarlig lever- eller njursjukdom (ALAT > 3X övre normalvärde eller kreatinin-clearence < 30 ml/min).

14 264 personer, medianålder 73 år, 60 procent män och medelvärde 3,5 i CHADS2-skalan, från 1 178 kliniska centra och 45 länder ingick i ROCKET AF-studien. 62 procent av personerna hade hjärtsvikt, 40 procent diabetes mellitus, 90 procent hypertoni, 17–18 procent tidigare hjärtinfarkt och 55 procent tidigare stroke, TIA eller systemisk embolism. 43 procent behandlades med statin och 36 procent behandlades med acetylsalicylsyra (ASA) vid studiestart; 35–36 procent av personerna tog ASA under studie-tiden. 62 procent av personerna hade tidigare behandlats med vitamin K-antagonister.

Personerna randomiserades genom central telefonrandomisering (1:1) dubbelblint enligt dubbel dummy-design till faktor Xa-hämmaren rivaroxaban i dosen 20 mg x 1 och warfarin-placebo eller till warfarin, dosjusterat till INR 2–3, och rivaroxaban-placebo. En reducerad dos rivaroxaban (15 mg x 1) alternativt warfarin gavs till personer med kreatin clearance 30–49 ml/min. PK-INR mättes med en blindad, krypterad, point of care-enhet.

Personerna behandlades i genomsnitt 1,6 år (medianvärde, per protkoll-analys) och följdes upp under 1,9 år (medianvärde, intention to treat). 99,8 procent av alla personer följdes upp vid studiens slut men ytterligare 0,6 procent (93 personer) uteslöts vid ett kliniskt center på grund av brott mot ”good clinical practice” (GCP). 23,7 procent rivaroxabanbehandlade och 22,2 procent warfarinbehandlade avbröt sin behandling i förtid. Som huvudskäl till avbrytande av behandling angavs biverkning, tillbakatagande av informerat samtycke och eget beslut.

Tid i terapeutiskt intervall (TIR), det vill säga INR 2–3, för de warfarinbehandlade personerna var i genomsnitt 55 procent (medianvärde 58 procent). Dessa TIR-värden är lägre än vad som rapporterats från svensk rutinsjukvård (76 procent) av deltagande svenska centra i kvalitetsregistret AURICULA [21] där dock täckningsgraden är ofullständig med registrering av cirka 50 procent av svenska warfarinbehandlade personer.

I ARISTOTLE-studien [9, 10] undersöktes som primärt effektmått om behandling av personer med förmaksflimmer med faktor Xa-hämmaren apixaban i dosen 5mg x 2 hade likvärdig effekt med warfarin (INR 2–3) för att förebygga stroke till följd av hjärninfarkt eller hjärnblödning eller för att förebygga systemisk embolism. Primärt säkerhetsmått var allvarlig blödning enligt International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) [22], definierad som en känd blödning med något av följande: hemoglobinreduk-tion > 20 g/l, transfusionskrävande med 2 enheter blod, uppträdande på ett kritiskt ställe eller resulterande i död.

Sekundära effektmått (i hierarkisk ordning) var om apixaban uppvisade bättre effekt än warfarin för att förebygga 1) det kombinerade effektmåttet stroke (hjärninfarkt eller hjärnblödning) och systemisk embolism och 2) död oavsett orsak. Andra sekundära effektmått var olika kombinationer av stroke (hjärninfarkt eller hjärnblödning), död, allvarlig blödning och hjärtinfarkt.

Inkluderade var personer över 18 år med permanent, persisterande eller paroxysmalt (60 sekunder vid 2 tillfällen 2 veckor senaste året) förmaksflimmer och förmaksfladder och ytterligare ökad risk för ischemisk stroke definierad som

  • ålder minst 75 år och/eller
  • tidigare stroke, TIA eller systemis embolism och/eller
  • hjärtsvikt med ejektionsfraktion < 40 procent och/eller
  • diabetes mellitus
  • behandling av hypertoni.

Exkluderade var bland andra personer med

  • förmaksflimmer eller fladder på grund av reversibel orsak (tyreotoxikos, perikardit)
  • mekanisk hjärtklaffprotes
  • aktuellt strokeinsjuknande de senaste sju dagarna
  • ökad risk för allvarliga blödningar
  • allvarlig lever- eller njursjukdom (ASAT eller ALAT > 2 X övre normalvärde eller totalbilirubin ≥ 1,5 X övre normalvärde, s-kreatinin > 221umol/l, glomerular filtration rate (GFR) < 25 ml/min).

18 201 personer, medianålder 70 år, 65 procent män och medelvärde 2,1 i CHADS2-skalan, från 1 034 kliniska centra och 39 länder ingick i ARISTOTLE-studien. Av dessa hade 35 procent hjärtsvikt, 25 procent diabetes mellitus, 87 procent hypertoni, 14 procent tidigare hjärtinfarkt och 19 procent tidigare stroke. 31 procent behandlades med acetylsalicylsyra (ASA) och 45 procent behandlades med statiner vid studiestart. 57 procent av personerna hade tidigare stått på långtidsbehandling (mer än 30 dagar) medvitamin K-antagonister.

Personerna randomiserades genom central randomisering (1:1) dubbelblint enligt dubbel dummy-design till faktor Xa-hämmaren apixaban i dosen 5 mg x 2 och warfarin-placebo eller till warfarin, dosjusterat till INR 2–3, och apixaban-placebo. En reducerad dos apixaban (2,5 mg x 2) alternativt warfarin gavs till personer > 80 år, vikt under 60 kg eller s-kreatinin över 133 umol/l). PK-INR mättes med en blindad, krypterad, point of care-enhet. Stratifiering vid randomiseringen gjordes med avseende på tidigare warfarinbehandling och kliniskt center.

Uppföljningstiden var i genomsnitt 1,8 år. 97,9 procent av alla personer följdes upp vid studiens slut; 1,0 procent och 1,2 procent av patienterna i respektive grupp tog tillbaka sitt patientgodkännande medan 0,4 procent, i båda grupperna, saknade uppföljning. 25,3 procent av de apixabanbehandlade och 27,5 procent av de warfarinbehandlade avbröt sin behandling i förtid varav 3,6 respektive 3,8 procent berodde på död. Som huvudskäl till avbrytande av behandling angavs personernas eget beslut eller biverkning.

Tid i terapeutiskt intervall (TIR), det vill säga INR 2–3, för de warfarinbehandlade personerna var i genomsnitt 62 procent (medianvärde 66 procent). Dessa TIR-värden är lägre än vad som rapporterats från svensk rutinsjukvård (76 procent) av deltagande svenska centra i kvalitetsregistret AURICULA [21], där dock täckningsgraden är ofullständig med registrering av cirka 50 procent av svenska warfarinbehandlade personer.

I ENGAGE AF-TIMI 48 [11] undersöktes som primärt effektmått om behandling av personer med förmaksflimmer med faktor Xa-hämmaren edoxaban i doserna 60 mg x 1 eller 30 mg x 1 hade likvärdig eller bättre effekt jämfört med warfarin (INR 2-3) för att förebygga stroke till följd av hjärninfarkt eller intracerebral blödning eller för att förebygga systemisk embolism. Primärt säkerhetsmått var allvarlig blödning enligt International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) [22].

Inkluderade var personer 21 år eller äldre med dokumenterat förmaksflimmer senaste året med ökad risk för stroke (CHADs ≥2). Exklusionskriterier innefattade

  • reversibel orsak till förmaksflimmer,
  • allvarlig njursjukdom (GFR <30 ml/min),
  • hög blödningsrisk
  • mitralstenos
  • akut koronart syndrom, revaskularisering eller stroke senaste 30 dagarna

21 105 personer, medianålder 72 år, 62 procent män från 1 393 centra i 46 länder inkluderades. Personerna randomiserades genom central randomisering (1:1:1) dubbelblint enligt dubbel dummy-design till faktor Xa hämmaren edoxaban 60 mg x 1; edoxaban 30 mg x 1 eller warfarin (INR 2-3).

Uppföljningstid var i genomsnitt 2,8 år. 99,5 procent av alla personer följdes upp vid studiens slut; en patient avbröt behandlingen av okänd anledning och 244 tog tillbaks sitt samtycke att delta i studien inför uppföljningen. En likvärdig andel på 33-34 procent avbröt sin behandling i förtid. Huvudskäl för avbrytande var biverkningar eller misstänkt endpoint samt personernas eget beslut.

Tid i terapeutiskt intervall (TIR), det vill säga INR 2–3, för de warfarin-behandlade personerna var i genomsnitt 64,9 procent (medianvärde 68,4 procent).

Saknas någon information i studierna?

RE-LY-studien: Av personer som avbröt sin behandling i förtid (20,7 och 21,2 procent dabigatranbehandlade och 16,6 procent warfarinbehandlade) anges som huvudskäl patientens eget beslut hos 7,3, 7,8 respektive 6,2 procent. Det saknas mer specifikt beskrivet orsaker till upphörd behandling i denna grupp samt specifika uppföljningsdata hos dessa respektive andra personer som avbröt behandling av andra skäl.

ROCKET AF-studien: Definitionerna av behandlade per protokoll och säkerhetspopulationen är oklar

Hälsoekonomisk bedömning

Den hälsoekonomiska bedömningen baseras på en riskbedömning för stroke enligt CHA2DS2-VASc > 2 se Nya orala antikoagulantia (direkta trombinhämmare och faktor Xa-hämmare) vid förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av stroke (CHA2DS2-VASc ≥ 2).

Referenser

  1. Wagstaff, AJ, Overvad, TF, Lip, GY, Lane, DA. Is female sex a risk factor for stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation? A systematic review and meta-analysis. QJM : monthly journal of the Association of Physicians. 2014; 107(12):955-67.
  2. Nielsen, PB, Skjoth, F, Overvad, TF, Larsen, TB, Lip, GYH. Female Sex Is a Risk Modifier Rather Than a Risk Factor for Stroke in Atrial Fibrillation: Should We Use a CHA2DS2-VA Score Rather Than CHA2DS2-VASc? Circulation. 2018; 137(8):832-40.
  3. Friberg, L, Rosenqvist, M, Lip, GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. European heart journal. 2012; 33(12):1500-10.
  4. Kirchhof, P, Benussi, S, Kotecha, D, Ahlsson, A, Atar, D, Casadei, B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European heart journal. 2016; 37(38):2893-962.
  5. Connolly, SJ, Ezekowitz, MD, Yusuf, S, Eikelboom, J, Oldgren, J, Parekh, A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361(12):1139-51.
  6. Ezekowitz, MD, Connolly, S, Parekh, A, Reilly, PA, Varrone, J, Wang, S, et al. Rationale and design of RE-LY: randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy, warfarin, compared with dabigatran. Am Heart J. 2009; 157(5):805-10, 10 e1-2.
  7. Rivaroxaban-once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation: rationale and design of the ROCKET AF study. Am Heart J. 2010; 159(3):340-7 e1.
  8. Patel, MR, Mahaffey, KW, Garg, J, Pan, G, Singer, DE, Hacke, W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(10):883-91.
  9. Granger, CB, Alexander, JH, McMurray, JJ, Lopes, RD, Hylek, EM, Hanna, M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(11):981-92.
  10. Lopes, RD, Alexander, JH, Al-Khatib, SM, Ansell, J, Diaz, R, Easton, JD, et al. Apixaban for reduction in stroke and other ThromboemboLic events in atrial fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J. 2010; 159(3):331-9.
  11. Giugliano, RP, Ruff, CT, Braunwald, E, Murphy, SA, Wiviott, SD, Halperin, JL, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England journal of medicine. 2013; 369(22):2093-104.
  12. Ruff, CT, Giugliano, RP, Braunwald, E, Hoffman, EB, Deenadayalu, N, Ezekowitz, MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet (London, England). 2014; 383(9921):955-62.
  13. Graham, DJ, Reichman, ME, Wernecke, M, Zhang, R, Southworth, MR, Levenson, M, et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation. 2015; 131(2):157-64.
  14. Sjogren, V, Bystrom, B, Renlund, H, Svensson, PJ, Oldgren, J, Norrving, B, et al. Non-vitamin K oral anticoagulants are non-inferior for stroke prevention but cause fewer major bleedings than well-managed warfarin: A retrospective register study. PloS one. 2017; 12(7):e0181000.
  15. Larsen, TB, Rasmussen, LH, Skjoth, F, Due, KM, Callreus, T, Rosenzweig, M, et al. Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in "real-world" patients with atrial fibrillation: a prospective nationwide cohort study. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(22):2264-73.
  16. Miller, CS, Grandi, SM, Shimony, A, Filion, KB, Eisenberg, MJ. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2012; 110(3):453-60.
  17. Pollack, CV, Jr., Reilly, PA, van Ryn, J, Eikelboom, JW, Glund, S, Bernstein, RA, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. The New England journal of medicine. 2017; 377(5):431-41.
  18. Connolly, SJ, Ezekowitz, MD, Yusuf, S, Reilly, PA, Wallentin, L. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med. 2010; 363(19):1875-6.
  19. Wallentin, L, Yusuf, S, Ezekowitz, MD, Alings, M, Flather, M, Franzosi, MG, et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet. 2010; 376(9745):975-83.
  20. AURICULA Atrialt Flimmer och Antikoagulationsregistret,  Årsrapport 2009. Hämtad från www.ucr.uu.se/auricula. AURICULA; 2009.
  21.  AURICULA Atrialt Flimmer och Antikoagulationsregistret,  Årsrapport 2011. Hämtad från www.ucr.uu.se/auricula. AURICULA; 2011.
  22. Schulman, S, Kearon, C. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH. 2005; 3(4):692-4.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – arytmi

Versionshistorik

Kunskapsunderlaget i aktuell rekommendation har uppdaterats 2018.

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35