Bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom

  • Tillstånd: Bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom
  • Åtgärd: Stressekokardiografi
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Åtgärden ger ingen strålning men är operatörsberoende i större utsträckning än alternativa åtgärder.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Tillståndet som avses är bröstsmärta av oklar genes hos en individ med intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom (10–85 procent). Bröstsmärtan kan vara stabil eller nytillkommen och tillståndets svårighetsgrad är liten. Åtgärden är stressekokardiografi, ett diagnostiskt test som visar på hjärtmuskelns funktion vid stress som tecken på ischemi. Syftet med diagnostiken är dels att påvisa om signifikant kranskärlssjukdom med ischemi föreligger och vägleda till medicinsk behandling eller revaskularisering, dels att utesluta sjukdom för att kunna undvika utredning med invasiv kranskärlsröntgen, behandling eller inläggning på sjukhus. Stressekokardiografi används även vid känd kranskärlssjukdom för att bestämma om signifikant ischemi föreligger.

Stressekokardiografi kan göras vid ett arbetsprov men vanligast är att det görs med farmakologisk provokation med dobutamin-atropin. Ekokardiografiska bilder tas i vila och vid ökande nivå av stress och tillkomst av nedsatt väggrörlighet vid stress visar på provocerbar ischemi. Den diagnostiska tillförlitligheten är beroende av att operatören kan ta bilder av hög kvalitet och ultraljudskontrastmedel ges ofta för att förbättra avbildningen av vänsterkammarväggen. Undersökaren bör göra minst 100 stressekokardiografier om året för att upprätthålla kompetensen [1]. Ekokardiografi ger ingen joniserande strålning till patienten. Nedsatt njurfunktion är inte något hinder för undersökningen eftersom röntgenkontrastmedel inte ges.

Överensstämmelsen är dålig mellan den fysiologiska effekten av en koronarstenos och graden av stenos. Vid jämförelse av ett anatomiskt test som kranskärlsröntgen som visar på stenosgrad och ett test som visar på den fysiologiska effekten av en stenos såsom stressekokardiografi kan därför överensstämmelsen inte vara 100-procentig. När effekten av ett diagnostiskt test bedöms värderas den diagnostiska tillförlitligheten lägre jämfört med hur diagnostiken påverkar behandlingen eller om diagnostiken ger ett värde för patienten eller samhället [2].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en liten svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom har stressekokardiografi

  • 75–80 procents sensitivitet och 85–90 procents specificitet för att hitta signifikanta stenoser, sensitiviteten är högre (90–95 procent) vid trekärlssjukdom (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • prognostisk betydelse för framtida hjärtinfarkt eller hjärtdöd hos patienter med ökad grad av händelser vid mer patologiskt utfall där det negativa prediktiva värdet är 98 procent (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • betydelse för beslut om behandling: andelen kranskärlsröntgen blir 40–50 procent lägre om stressekokardiografi eller annat fysiologiskt test används i stället för initial datortomografi av kranskärlen (begränsat vetenskapligt underlag)
  • betydelse för förändrat utfall vid behandling: andelen allvarliga kardiovaskulära händelser är oförändrat vid stressekokardiografi eller annat fysiologiskt test jämfört med datortomografi av kranskärlen som initialt test, trots fler revaskulariseringar i gruppen med datortomografi av kranskärlen (begränsat vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Vid stressekokardiografi används oftast farmakologisk stress med dobutamin och detta får till exempel inte användas för ischemidiagnostik vid instabil kranskärlssjukdom, vänster huvudstamsstenos, allvarlig hjärtsvikt, anamnes på betydande arytmi eller inom 30 dagar efter en hjärtinfarkt (www.FASS.se).

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår 112 studier, varav 99 är studier avseende diagnostisk tillförlitlighet, 12 är prognostiska studier [3-9] och 1 studie avser klinisk handläggning [9]. Slutsatserna baseras på 11 102 personer för diagnostisk tillförlitlighet, 15 308 personer för prognostisk betydelse för framtida händelser och 10 003 patienter för klinisk handläggning.

Den diagnostiska tillförlitligheten är hög med stressekokardiografi för att hitta en person med signifikant stenos vid kranskärlsröntgen. Den prognostiska betydelsen av utfallet från stressekokardiografi för både hjärtinfarkt och död är rikligt dokumenterad med ett högt negativt prediktivt värde och ökat antal händelser vid ökad grad ischemi. Detta gör att Europeiska hjärtförbundet (ESC) i sina riklinjer [10] rekommenderar en snar kranskärlsröntgen vid provocerbar ischemi i mer än tre av sjutton segment av vänsterkammaren. Det saknas randomiserade studier som visar att vägledning av stressekokardiografi till revaskularisering eller enbart medicinsk terapi förbättrar patientens överlevnad. Studier för att klarlägga detta pågår (se nedan).

ESC anger i sina riklinjer [10] att stressekokardiografi rekommenderas hos patienter med stabil bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom särskilt om det finns EKG-förändringar som försvårar bedömningen av ett arbetsprov. Stressekokardiografi ska inte användas hos patienter med låg sannolikhet för kranskärlssjukdom. Vid hög sannolikhet för kranskärlssjukdom kan stressekokardiografi användas om patienten har lindriga symtom med medicinsk behandling för riskvärdering för att vägleda om kranskärlsröntgen ska utföras. De amerikanska hjärtförbundens riktlinjer har liknande rekommendationer [11, 12].

Hos patienter som har sökt akut sjukvård på grund av nytillkomna bröstsmärtor rekommenderar ESC [13] ett icke-invasivt stresstest hos patienter där bröstsmärtorna inte återkommer med normala troponiner, EKG och låg risk-score innan beslut om kranskärlsröntgen tas.

Saknas någon information i studierna?

Randomiserade studier, som visar att behandling styrd utifrån icke-invasiv diagnostik ger färre kardiovaskulära händelser, saknas. En stor multicenterstudie pågår som kommer att ge information om effektiviteten av att använda stressekokardiografi för att vägleda klinisk handläggning.

ISCHEMIA (NCT01471522) planeras inkludera 8 000 patienter och undersöker om patienter med > 10 procent ischemi vid myokardscintigrafi, positronemissionstomografi (PET), stressekokardiografi eller magnetisk resonanstomografi (MR) har bättre prognos vid direkt revaskularisering jämfört med konservativ behandling (revaskularisering enbart om medicinsk terapi inte fungerar). Datortomografi av kranskärlen ingår också. Patientinklusion väntas vara klar 2018.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Pellikka, PA, Nagueh, SF, Elhendy, AA, Kuehl, CA, Sawada, SG. American Society of Echocardiography recommendations for performance, interpretation, and application of stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2007; 20(9):1021-41.
  2. Fryback, DG, Thornbury, JR. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making. 1991; 11(2):88-94.
  3. Dedic, A, Genders, TS, Nieman, K, Hunink, MG. Imaging strategies for acute chest pain in the emergency department. AJR Am J Roentgenol. 2013; 200(1):W26-38.
  4. Rai, M, Baker, WL, Parker, MW, Heller, GV. Meta-analysis of optimal risk stratification in patients >65 years of age. Am J Cardiol. 2012; 110(8):1092-9.
  5. Mahajan, N, Polavaram, L, Vankayala, H, Ference, B, Wang, Y, Ager, J, et al. Diagnostic accuracy of myocardial perfusion imaging and stress echocardiography for the diagnosis of left main and triple vessel coronary artery disease: a comparative meta-analysis. Heart. 2010; 96(12):956-66.
  6. Noguchi, Y, Nagata-Kobayashi, S, Stahl, JE, Wong, JB. A meta-analytic comparison of echocardiographic stressors. Int J Cardiovasc Imaging. 2005; 21(2-3):189-207.
  7. Marwick, TH, Case, C, Sawada, S, Rimmerman, C, Brenneman, P, Kovacs, R, et al. Prediction of mortality using dobutamine echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2001; 37(3):754-60.
  8. Metz, LD, Beattie, M, Hom, R, Redberg, RF, Grady, D, Fleischmann, KE. The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(2):227-37.
  9. Douglas, PS, Hoffmann, U, Patel, MR, Mark, DB, Al-Khalidi, HR, Cavanaugh, B, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med. 2015; 372(14):1291-300.
  10. Montalescot, G, Sechtem, U, Achenbach, S, Andreotti, F, Arden, C, Budaj, A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34(38):2949-3003.
  11. Fihn, SD, Gardin, JM, Abrams, J, Berra, K, Blankenship, JC, Dallas, AP, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2012; 126(25):e354-471.
  12. Wolk, MJ, Bailey, SR, Doherty, JU, Douglas, PS, Hendel, RC, Kramer, CM, et al. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2013.
  13. Hamm, CW, Bassand, JP, Agewall, S, Bax, J, Boersma, E, Bueno, H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32(23):2999-3054.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – kranskärlssjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54