Bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom

  • Tillstånd: Bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom
  • Åtgärd: Myokardscintigrafi
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Evidens finns för att åtgärden har betydelse för beslut om behandling samt för förändrat utfall. Åtgärden medför strålningsbelastning.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Tillståndet som avses är bröstsmärta av oklar genes hos en individ med intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom. Intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom definieras som 10–85 procents sannolikhet och detta innebär att man före det diagnostiska testet inte kan säga om det föreligger signifikant kranskärlssjukdom eller inte. För att bestämma pre-test-sannolikhet för ”obstruktiv kranskärlssjukdom” kan kriterier utifrån ålder, kön och symtom användas [1]. Bröstsmärtan kan vara stabil eller nytillkommen och tillståndets svårighetsgrad är liten. Åtgärden är myokardscintigrafi, ett diagnostiskt test som visar på hjärtmuskelns genomblödning (perfusion). Syftet med diagnostiken är dels att påvisa om signifikant kranskärlssjukdom med ischemi föreligger och vägleda till medicinsk behandling eller revaskularisering, dels att utesluta sjukdom för att kunna undvika utredning med invasiv kranskärlsröntgen, behandling eller inläggning på sjukhus. En radioaktiv isotop som visar på perfusionen till viabla celler ges vid stressprovokation med arbetsprov eller farmakologiskt med till exempel adenosin. Vid normal bild med jämn perfusion och normal systolisk vänsterkammarfunktion och volym är undersökningen klar. Om någon del är misstänkt patologisk ges isotop även i vila för att jämföra med stressbilden. Patologi i stress som inte finns i vila visar på provocerbar ischemi. Undersökningen innebär att patienten utsätts för joniserande strålning men stråldosen är relativt låg om modern teknik används (motsvarande 1–2 års bakgrundsstrålning). Nedsatt njurfunktion är inte något hinder för undersökningen eftersom röntgenkontrastmedel inte ges.

Överensstämmelsen är dålig mellan den fysiologiska effekten av en koronarstenos och graden av stenos. Vid jämförelse med ett anatomiskt test som kranskärlsröntgen som visar på stenosgrad och ett test som visar på perfusionen såsom myokardscintigrafi, kan därför överensstämmelsen inte vara 100 procent. När effekten av ett diagnostiskt test bedöms, värderas den diagnostiska tillförlitligheten lägre jämfört med hur diagnostiken påverkar behandlingen eller om diagnostiken ger ett värde för patienten eller samhället [2].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en liten svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom har myokardscintigrafi

  • 85–90 procents sensitivitet och 75–80 procents specificitet för att hitta signifikanta stenoser, sensitiviteten är lägre (75 procent) vid trekärlssjukdom (starkt vetenskapligt underlag)
  • prognostisk betydelse: det negativa prediktiva värdet är 99 procent för framtida hjärtinfarkt eller hjärtdöd och ökad grad av patologi vid undersökningen är associerad med ökad risk för framtida hjärtinfarkt eller hjärtdöd (starkt vetenskapligt underlag)
  • betydelse för beslut om behandling: antalet revaskulariseringar blir lägre med oförändrad morbiditet och mortalitet om man använder myokardscintigrafi eller annat fysiologiskt test som initial diagnostik vid stabil kranskärlssjukdom i stället för invasiv kranskärlsröntgen och andelen kranskärlsröntgen blir också 40–50 procent lägre om myokardscintigrafi eller annat fysiologiskt test används i stället för initial datortomografi av kranskärlen (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • betydelse för förändrat utfall vid behandling: patienter med hög grad av ischemi detekterat med myokardscintigrafi har bättre överlevnad vid revaskularisering jämfört med enbart medicinsk behandling och patienter med ingen eller ringa ischemi har bättre överlevnad med enbart medicinsk behandling och andelen allvarliga kardiovaskulära händelser är också oförändrad vid myokardscintigrafi eller annat fysiologiskt test jämfört med datortomografi som initialt test trots fler revaskulariseringar i gruppen med datortomografi av kranskärlen (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Myokardscintigrafi utsätter patienten för joniserande strålning och nytta bör därför noga vägas mot risk och så låg stråldos som möjligt användas, särskilt hos kvinnor i fertil ålder och barn. I den randomiserade PROMISE-studien var den kumulativa stråldosen högre med myokardscintigrafi jämfört med datortomografi av kranskärlen (12,6 mSv jämfört med 10,1 mSv). Med modern myokardscintigrafi-utrustning kan stråldosen åtminstone halveras jämfört med dessa siffror och blir då lägre jämfört med invasiv kranskärlsröntgen. Modern datortomografiutrustning ger också avsevärt lägre stråldoser.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår 187 studier, varav 149 är studier avseende diagnostisk tillförlitlighet, 35 prognostiska studier och 4 studier avseende kliniska handläggning [3-13]. Slutsatserna baseras på 20 316 patienter för diagnostisk tillförlitlighet och 26 822 patienter för prognostisk betydelse för framtida hjärtinfarkt och död, 21 375 patienter för betydelse för beslut om behandling och 23 872 patienter för betydelse för förändrat utfall vid behandling.

Den diagnostiska tillförlitligheten är hög med myokardscintigrafi för att hitta en person med signifikant stenos vid kranskärlsröntgen. Den prognostiska betydelsen av utfallet från myokardscintigrafi för både hjärtinfarkt och död är rikligt dokumenterad med ett högt negativt prediktivt värde och ökat antal händelser vid ökad grad ischemi. Detta gör att Europeiska hjärtförbundet (ESC) i sina riklinjer [14] rekommenderar en snar kranskärlsröntgen vid ischemi mer än 10 procent av vänsterkammaren. Observationsstudier har visat att medicinsk terapi ger bättre överlevnad hos patienter med ingen eller ringa ischemi vid myokardscintigrafi. Patienter med måttlig eller uttalad ischemi vid myokardscintigrafi (mer än 10 procent av vänsterkammaren) har bättre överlevnad vid revaskularisering jämfört med enbart medicinsk terapi. Däremot saknas det randomiserade studier med definierat primärt effektmått om fysiologiskt test som vägledning till revaskularisering eller enbart medicinsk terapi förbättrar patientens överlevnad. ISCHEMIA-studien pågår för att klarlägga detta (se nedan).

ESC anger i sina riktlinjer [14, 15] att myokardscintigrafi rekommenderas hos patienter med stabil bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom särskilt om det finns EKG-förändringar som försvårar bedömningen av ett arbetsprov. Myokardscintigrafi ska inte användas hos patienter med låg sannolikhet för kranskärlssjukdom. Vid hög sannolikhet för kranskärlssjukdom men lindriga symtom kan myokardscintigrafi användas för att vägleda om kranskärlsröntgen bör utföras. De amerikanska riktlinjerna har liknande rekommendationer [16, 17].

Saknas någon information i studierna?

Två stora multicenterstudier pågår som kommer ge information om effektiviteten av att använda myokardscintigrafi för att vägleda den kliniska handläggningen.

RESCUE (NCT01262625) har avslutat patientinklusionen och planerar att randomisera 4 300 patienter med stabil bröstsmärta till initial datortomografi av kranskärlen eller myokardscintigrafi följt av kranskärlsröntgen vid behov. Det primära effektmåttet är prognostisk betydelse för kardiovaskulära händelser.

ISCHEMIA (NCT01471522) planerar att inkludera 8 000 patienter och undersöker om patienter med mer än 10 procent ischemi vid myokardscintigrafi, positronemissionstomografi (PET), stressekokardiografi eller magnetisk resonanstomografi (MR) har bättre prognos vid direkt revaskularisering jämfört med konservativ behandling (revaskularisering enbart om medicinsk terapi inte fungerar). Patientinklusionen väntas vara klar 2018.

Hälsoekonomisk bedömning

Vid låg sannolikhet för kranskärlssjukdom (prevalens 10,5 och 30 procent) är myokardscintigrafi följt av kranskärlsröntgen associerad med en måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. Vid hög sannolikhet för kranskärlssjukdom (prevalens över 50 procent) är myokardscintigrafi följt av kranskärlsröntgen associerat med högre kostnader och sämre effekt jämfört med enbart kranskärlsröntgen (viss hälsoekonomisk evidens).

Referenser

  1. Genders, TS, Steyerberg, EW, Hunink, MG, Nieman, K, Galema, TW, Mollet, NR, et al. Prediction model to estimate presence of coronary artery disease: retrospective pooled analysis of existing cohorts. BMJ. 2012; 344:e3485.
  2. Fryback, DG, Thornbury, JR. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making. 1991; 11(2):88-94.
  3. Dedic, A, Genders, TS, Nieman, K, Hunink, MG. Imaging strategies for acute chest pain in the emergency department. AJR Am J Roentgenol. 2013; 200(1):W26-38.
  4. Rai, M, Baker, WL, Parker, MW, Heller, GV. Meta-analysis of optimal risk stratification in patients >65 years of age. Am J Cardiol. 2012; 110(8):1092-9.
  5. Parker, MW, Iskandar, A, Limone, B, Perugini, A, Kim, H, Jones, C, et al. Diagnostic accuracy of cardiac positron emission tomography versus single photon emission computed tomography for coronary artery disease: a bivariate meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2012; 5(6):700-7.
  6. Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ, Mancini, GB, Hayes, SW, Hartigan, PM, et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation. 2008; 117(10):1283-91.
  7. Edenbrandt, L, Ohlsson, M, Tragardh, E. Prognosis of patients without perfusion defects with and without rest study in myocardial perfusion scintigraphy. EJNMMI Res. 2013; 3(1):58.
  8. Hachamovitch, R, Rozanski, A, Shaw, LJ, Stone, GW, Thomson, LE, Friedman, JD, et al. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J. 2011; 32(8):1012-24.
  9. Mahajan, N, Polavaram, L, Vankayala, H, Ference, B, Wang, Y, Ager, J, et al. Diagnostic accuracy of myocardial perfusion imaging and stress echocardiography for the diagnosis of left main and triple vessel coronary artery disease: a comparative meta-analysis. Heart. 2010; 96(12):956-66.
  10. Hachamovitch, R, Hayes, S, Friedman, JD, Cohen, I, Shaw, LJ, Germano, G, et al. Determinants of risk and its temporal variation in patients with normal stress myocardial perfusion scans: what is the warranty period of a normal scan? J Am Coll Cardiol. 2003; 41(8):1329-40.
  11. Metz, LD, Beattie, M, Hom, R, Redberg, RF, Grady, D, Fleischmann, KE. The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(2):227-37.
  12. Shaw, LJ, Hachamovitch, R, Berman, DS, Marwick, TH, Lauer, MS, Heller, GV, et al. The economic consequences of available diagnostic and prognostic strategies for the evaluation of stable angina patients: an observational assessment of the value of precatheterization ischemia. Economics of Noninvasive Diagnosis (END) Multicenter Study Group. J Am Coll Cardiol. 1999; 33(3):661-9.
  13. Douglas, PS, Hoffmann, U, Patel, MR, Mark, DB, Al-Khalidi, HR, Cavanaugh, B, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med. 2015; 372(14):1291-300.
  14. Montalescot, G, Sechtem, U, Achenbach, S, Andreotti, F, Arden, C, Budaj, A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34(38):2949-3003.
  15. Windecker, S, Kolh, P, Alfonso, F, Collet, JP, Cremer, J, Falk, V, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014; 35(37):2541-619.
  16. Fihn, SD, Gardin, JM, Abrams, J, Berra, K, Blankenship, JC, Dallas, AP, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2012; 126(25):e354-471.
  17. Wolk, MJ, Bailey, SR, Doherty, JU, Douglas, PS, Hendel, RC, Kramer, CM, et al. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2013.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – kranskärlssjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54