Bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom

  • Tillstånd: Bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom
  • Åtgärd: Kranskärlsröntgen
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Åtgärden är invasiv och medför strålningsbelastning.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Tillståndet som avses är bröstsmärta av oklar genes hos en individ med intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom. Intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom definieras som 10–85 procents sannolikhet och detta innebär att man före det diagnostiska testet inte kan säga om det föreligger signifikant kranskärlssjukdom eller inte. För att bestämma pre-test-sannolikhet för ”obstruktiv kranskärlssjukdom” kan kriterier utifrån ålder, kön och symtom användas [1]. Invasiv kranskärlsröntgen används vanligtvis som referenstest och därför saknas oberoende referenstest. Däremot har jämförelser med fraktionell flödesreserv (FFR) visat dåligt samband mellan stenosgraden och den fysiologiska effekten av en stenos [2].

Bröstsmärtan kan vara stabil eller nytillkommen och tillståndets svårighetsgrad är liten. Syftet med diagnostiken är dels att upptäcka om signifikant kranskärlssjukdom föreligger som motiverar medicinsk behandling eller revaskularisering. En kateter läggs via radial- eller femoralartären till kranskärlsmynningen och bilder tas vid en injektion av jodbaserat röntgenkontrastmedel. Undersökningen innebär att patienten utsätts för joniserande strålning och har en liten risk för komplikationer i och med kateterinförandet.

När effekten av ett diagnostiskt test bedöms värderas den diagnostiska tillförlitligheten lägre jämfört med hur diagnostiken påverkar behandlingen eller om diagnostiken ger ett värde för patienten eller samhället [3].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en liten svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom har kranskärlsröntgen

  • prognostisk betydelse där graden av patologi är relaterad till risken för hjärtinfarkt och död (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • betydelse för beslut om behandling där initial kranskärlsröntgen leder till fler revaskulariseringar (begränsat vetenskapligt underlag)
  • betydelse för utfall av behandling där kranskärlskirurgi (CABG) minskade mortaliteten hos patienter med trekärlsjukdom eller vänster huvudstamstenos, men effekten av PCI vid stabil bröstsmärta vid 1–3-kärlssjukdom skilde sig dock inte från enbart medicinsk terapi (begränsat vetenskapligt underlag).

Det prognostiska värdet av kranskärlsröntgen avseende risken för framtida död och hjärtinfarkt är välbelagt [4, 5]. Studier med invasiv kranskärlsröntgen inkluderar dock oftast patienter med känd kranskärlssjukdom vilket gör att överförbarheten till patientgruppen med intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom är svårvärderad. Detta gör att det vetenskapliga underlaget för denna patientgrupp är måttligt starkt.

Europeiska hjärtförbundet (ESC) rekommenderar i sina riklinjer [4] icke-invasiv diagnostik hos patienter med bröstsmärta och intermediär sannolikhet (10–85 procent) för kranskärlssjukdom. Kranskärlsröntgen förordas hos patienter med stabil, typiskt anginös bröstsmärta i kombination med sänkt ejektionsfraktion (< 50 procent) där revaskularisering bedöms vara lämplig. Hos patienter med hög sannolikhet för bröstsmärta (> 85 procent) och svåra symtom eller tecken på hög risk rekommenderas också kranskärlsröntgen. En förutsättning är att revaskularisering övervägs vid positiva fynd. Liknande rekommendationer finns hos de amerikanska hjärtförbunden [5]. Hos patienter som sökt akut sjukvård på grund av nytillkomna bröstsmärtor rekommenderar ESC [6] invasiv kranskärlsröntgen när EKG eller troponiner talar för akut koronart syndrom.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Kranskärlsröntgen utsätter patienten för joniserande strålning och nytta bör därför noga vägas mot risk och så låg stråldos som möjligt användas, särskilt hos kvinnor i fertil ålder och yngre patienter. För att genomföra kranskärlsröntgen behövs jodhaltigt röntgenkontrastmedel vilket kan påverka njurfunktionen och kan kontraindicera undersökningen vid sänkt njurfunktion och vid kontrastmedelsallergi. Komplikationer ses i 0,5–2 procent av fallen, huvudsakligen blödningar som kräver blodtransfusioner. Dödsfall, hjärtinfarkt eller stroke ses sällan (0,1–0,2 procent) [4].

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår nio studier, varav åtta är prognostiska studier samt en studie som visar på hur andelen revaskulariseringar påverkas av kranskärlsröntgen [7-9]. Slutsatserna baseras på 4 924 personer för prognostisk betydelse för framtida händelser samt 11 372 personer för betydelse för beslut om behandling.

Saknas någon information i studierna?

Invasiv kranskärlsröntgen används vanligtvis som referenstest och därför saknas oberoende referenstest för att avgöra den diagnostiska tillförlitligheten.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Genders, TS, Steyerberg, EW, Hunink, MG, Nieman, K, Galema, TW, Mollet, NR, et al. Prediction model to estimate presence of coronary artery disease: retrospective pooled analysis of existing cohorts. BMJ. 2012; 344:e3485.
  2. Tonino, PA, Fearon, WF, De Bruyne, B, Oldroyd, KG, Leesar, MA, Ver Lee, PN, et al. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(25):2816-21.
  3. Fryback, DG, Thornbury, JR. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making. 1991; 11(2):88-94.
  4. Montalescot, G, Sechtem, U, Achenbach, S, Andreotti, F, Arden, C, Budaj, A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34(38):2949-3003.
  5. Wolk, MJ, Bailey, SR, Doherty, JU, Douglas, PS, Hendel, RC, Kramer, CM, et al. ACCF/ AHA/ ASE/ ASNC/ HFSA/ HRS/ SCAI/ SCCT/ SCMR/ STS 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2013.
  6. Hamm, CW, Bassand, JP, Agewall, S, Bax, J, Boersma, E, Bueno, H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32(23):2999-3054.
  7. Yusuf, S, Zucker, D, Peduzzi, P, Fisher, LD, Takaro, T, Kennedy, JW, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994; 344(8922):563-70.
  8. Mancini, GB, Hartigan, PM, Bates, ER, Chaitman, BR, Sedlis, SP, Maron, DJ, et al. Prognostic importance of coronary anatomy and left ventricular ejection fraction despite optimal therapy: assessment of residual risk in the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation Trial. Am Heart J. 2013; 166(3):481-7.
  9. Shaw, LJ, Hachamovitch, R, Berman, DS, Marwick, TH, Lauer, MS, Heller, GV, et al. The economic consequences of available diagnostic and prognostic strategies for the evaluation of stable angina patients: an observational assessment of the value of precatheterization ischemia. Economics of Noninvasive Diagnosis (END) Multicenter Study Group. J Am Coll Cardiol. 1999; 33(3):661-9.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – kranskärlssjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54