Bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom

  • Tillstånd: Bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom
  • Åtgärd: Datortomografi av kranskärlen
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Åtgärden har prognostisk betydelse för framtida död samt betydelse för beslut om behandling. Evidens saknas för betydelse för förändrat utfall vid behandling. Åtgärden medför strålningsbelastning.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Tillståndet som avses är bröstsmärta av oklar genes hos en individ med intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom. Intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom definieras som 10–85 procents sannolikhet och detta innebär att man före det diagnostiska testet inte kan säga om det föreligger signifikant kranskärlssjukdom eller inte. För att bestämma pre-test-sannolikhet för ”obstruktiv kranskärlssjukdom” kan kriterier utifrån ålder, kön och symtom användas [1]. Indextest är datortomografi av kranskärlen (CTA) och referenstestet är invasiv kranskärlsröntgen. Bröstsmärtan kan vara stabil eller nytillkommen och tillståndets svårighetsgrad är liten. Syftet med diagnostiken är dels att upptäcka om signifikant kranskärlssjukdom föreligger som motiverar medicinsk behandling eller revaskularisering men också att utesluta sjukdom för att kunna undvika utredning med invasiv kranskärlsröntgen, behandling eller inläggning på sjukhus.

Datortomografiska bilder tas vid en injektion av jodbaserat röntgenkontrastmedel och rekonstrueras efteråt för att visa på kranskärlen. Arytmier, hjärtfrekvens > 65/min och svårigheter för patienten att ligga still och hålla andan ger problem med bildtagningen och kan göra bilderna otolkbara. Modern utrustning minskar dessa problem. Undersökningen innebär att patienten utsätts för joniserande strålning men stråldosen har reducerats med ny teknik, till exempel prospektiv EKG-styrning, med oförändrad diagnostisk säkerhet [2]. De nyaste datortomograferna ger ytterligare lägre stråldos. Stråldosen motsvarar med den nyare utrustningen hos patienter med regelbunden låg hjärtfrekvens mindre än ett års bakgrundsstrålning.

När effekten av ett diagnostiskt test bedöms värderas den diagnostiska tillförlitligheten lägre jämfört med hur diagnostiken påverkar behandlingen eller om diagnostiken ger ett värde för patienten eller samhället [3].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en liten svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid bröstsmärta och intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom har datortomografi av kranskärlen

  • 90–100 procents sensitivitet och 80–90 procents specificitet för att hitta signifikanta stenoser. Negativt prediktivt värde är högre än 98 procent för att utesluta kranskärlssjukdom hos patienter i den lägre delen av intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom (15–50 procent). Det positiva prediktiva värdet är lägre, 90 procent vid 50 procents sannolikhet för kranskärlssjukdom och 65 procent vid 20 procents sannolikhet för kranskärlssjukdom (starkt vetenskapligt underlag)
  • prognostisk betydelse för framtida hjärtinfarkt eller död hos patienter utan tidigare känd kranskärlssjukdom (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • betydelse för beslut om behandling och ger fler invasiva kranskärlsröntgenundersökningar och revaskulariseringar (måttligt starkt vetenskapligt underlag) dock utan förbättrat kliniskt utfall avseende allvarlig kardiovaskulär händelse (begränsat vetenskapligt underlag).

Med en modern datortomograf, vid ett center med stor erfarenhet, är den diagnostiska tillförlitligheten hög för att hitta en person med signifikant stenos upptäckt vid invasiv kranskärlsröntgen. Det negativa prediktiva värdet är dock lägre om patienter i den övre delen av intermediär sannolikhet för kranskärssjukdom undersöks [4]. Hos en patient med 50 procents sannolikhet för kranskärlssjukdom före datortomografin är det positiva prediktiva värdet av undersökningen 90 procent och det negativa prediktiva värdet 98 procent. Vid lägre pre-test-sannolikhet ökar det negativa prediktiva värdet men det positiva prediktiva värdet sjunker. Vid högre pre-test-sannolikhet är förhållandet det omvända, till exempel vid 73 procent pre-test-sannolikhet är både det positiva och negativa prediktiva värdet 95 procent [5]. Män med ospecifik bröstsmärta, kvinnor under 60 år oavsett symtom och under 70 år vid ospecifik eller atypisk bröstsmärta har lägre än 50 procents pre-test-sannolikhet för obstruktiv kranskärlssjukdom [1].

I ett konsensusdokument från American College of Cardiology och American Heart Association (AHA/ACC) [6] poängteras att överensstämmelsen blir lägre när kranskärlsröntgen med datortomografi (CTA) jämförs med fysiologiska tester som fraktionell flödesreserv (FFR) eller myokardscintigrafi. En nyligen publicerad metaanalys fann dock att CTA hade bättre ”negative likelihood ratio” 0,12 jämfört med myokardscintigrafi 0,39 och stressekokardiografi 0,42 när dessa test jämfördes mot FFR [7].

Det finns begränsat vetenskapligt underlag för vilken prognostisk betydelse CTA har för kardiovaskulära händelser och död hos patienter med tidigare känd kranskärlssjukdom. Hos patienter utan känd kranskärlssjukdom är risken för att få hjärtinfarkt eller dö högre om CTA visar på kranskärlsstenoser större än 50 procent jämfört med patienter med lumenförändringar mindre än 50 procent. Patienter med helt normal CTA har ännu lägre risk.

Europeiska hjärtförbundet (ESC) anger i sina riktlinjer [8] att CTA bör övervägas hos patienter med stabil kärlkramp och sannolikhet för kranskärlssjukdom i den lägre delen av intermediär sannolikhet (15–50 procent). CTA bör övervägas både som första test och efter ett icke-diagnostiskt arbetsprov, myokardscintigrafi eller stressekokardiografi eller om kontraindikation finns för stresstest. En förutsättning är att adekvat datortomografisk teknik och lokal expertkunskap finns. Man avråder från att använda CTA hos patienter med stabil bröstsmärta och tidigare revaskularisering. Liknande rekommendationer finns hos de amerikanska hjärtförbunden [9]. Hos patienter som sökt akut sjukvård på grund av nytillkomna bröstsmärtor rekommenderar ESC [10] att CTA bör övervägas som alternativ till invasiv kranskärlsröntgen vid låg till intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom om troponiner och EKG är inkonklusiva.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Datortomografi utsätter patienten för joniserande strålning och nytta bör därför noga vägas mot risk och så låg stråldos som möjligt användas, särskilt hos kvinnor i fertil ålder och barn. I den randomiserade PROMISE-studien var den kumulativa stråldosen (datortomografi av kranskärlen/myokardscintigrafi och eventuell efterföljande kranskärlsröntgen) högre med myokardscintigrafi jämfört med datortomografi av kranskärlen (12,6 mSv jämfört med 10,1 mSv). Med modern myokardscintigrafi-utrustning kan stråldosen åtminstone halveras och blir då lägre jämfört med invasiv kranskärlsröntgen. Modern datortomografiutrustning ger också avsevärt lägre stråldoser.

För att genomföra kranskärlsröntgen med datortomografi behövs jodhaltigt röntgenkontrastmedel vilket kan påverka njurfunktionen och kan kontraindicera undersökningen vid sänkt njurfunktion och vid kontrastmedelsallergi.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår 96 studier, varav 91 är studier avseende diagnostisk tillförlitlighet och resterande prognostiska studier samt studier som visar på hur den kliniska handläggningen och utfallet påverkas av datortomografi av kranskärlen [2, 4, 11-17]. Slutsatserna baseras på 9 696 personer för diagnostisk tillförlitlighet, 36 046 personer för prognostisk betydelse för framtida händelser, 13 869 personer för betydelse för beslut om behandling och 10 003 personer för utfall av behandling.

Saknas någon information i studierna?

Konsensusdokumentet från AHA/ACC [6] påtalar den bias som föreligger eftersom flertalet studier avseende diagnostisk säkerhet utgår från patienter som är planerade att genomgå invasiv kranskärlsröntgen. Desutom har experter granskat bilderna i studierna vilket innebär att den diagnostiska säkerheten är baserad på att bilderna tolkats av personer med mycket stor erfarenhet.

Randomiserade studier som visar att behandling styrd utifrån icke-invasiv diagnostik ger färre kardiovaskulära händelser saknas. Två stora multicenterstudier pågår som kommer ge information om effektiviteten av att använda datortomografi för att vägleda klinisk handläggning.

RESCUE (NCT01262625) har slutat inkludera patienter och har randomiserat 4 300 patienter med stabil bröstsmärta till initial datortomografi av kranskärlen eller myokardscintigrafi följt av kranskärlsröntgen vid behov. Det primära effektmåttet är prognostisk betydelse för kardiovaskulära händelser.

ISCHEMIA (NCT01471522) planeras inkludera 8 000 patienter och undersöker om patienter med mer än 10 procent ischemi vid myokardscintigrafi, positronemissionstomografi (PET), stressekokardiografi eller magnetisk resonanstomografi (MR) har bättre prognos vid direkt revaskularisering jämfört med konservativ behandling (revaskularisering enbart om medicinsk terapi inte fungerar). Datortomografi av kranskärlen ingår också. Patientinklusionen väntas vara klar 2018.

Hälsoekonomisk bedömning

Vid låg sannolikhet av kranskärlssjukdom (prevalens 10 procent) kostade datortomografi mindre i jämförelse med kranskärlsröntgen och är dessutom en icke-invasiv metod (god hälsoekonomisk evidens).

Vid hög sannolikhet av kranskärlssjukdom (prevalens 30, 50 eller 70 procent) kostade datortomografi fortfarande mindre i jämförelse med kranskärlsröntgen, dock skiljde sig kostnader och effekter mycket lite åt (god hälsoekonomisk evidens).

Referenser

  1. Genders, TS, Steyerberg, EW, Hunink, MG, Nieman, K, Galema, TW, Mollet, NR, et al. Prediction model to estimate presence of coronary artery disease: retrospective pooled analysis of existing cohorts. BMJ. 2012; 344:e3485.
  2. Sun, Z, Ng, KH. Prospective versus retrospective ECG-gated multislice CT coronary angiography: a systematic review of radiation dose and diagnostic accuracy. Eur J Radiol. 2012; 81(2):e94-100.
  3. Fryback, DG, Thornbury, JR. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making. 1991; 11(2):88-94.
  4. Gueret, P, Deux, JF, Bonello, L, Sarran, A, Tron, C, Christiaens, L, et al. Diagnostic performance of computed tomography coronary angiography (from the Prospective National Multicenter Multivendor EVASCAN Study). Am J Cardiol. 2013; 111(4):471-8.
  5. Li, M, Du, XM, Jin, ZT, Peng, ZH, Ding, J, Li, L. The Diagnostic Performance of Coronary Artery Angiography with 64-MSCT and Post 64-MSCT: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2014; 9(1):e84937.
  6. Mark, DB, Berman, DS, Budoff, MJ, Carr, JJ, Gerber, TC, Hecht, HS, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 expert consensus document on coronary computed tomographic angiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(23):2663-99.
  7. Takx, RA, Blomberg, BA, El Aidi, H, Habets, J, de Jong, PA, Nagel, E, et al. Diagnostic accuracy of stress myocardial perfusion imaging compared to invasive coronary angiography with fractional flow reserve meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2015; 8(1).
  8. Montalescot, G, Sechtem, U, Achenbach, S, Andreotti, F, Arden, C, Budaj, A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34(38):2949-3003.
  9. Wolk, MJ, Bailey, SR, Doherty, JU, Douglas, PS, Hendel, RC, Kramer, CM, et al. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2013.
  10. Hamm, CW, Bassand, JP, Agewall, S, Bax, J, Boersma, E, Bueno, H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32(23):2999-3054.
  11. Dedic, A, Genders, TS, Nieman, K, Hunink, MG. Imaging strategies for acute chest pain in the emergency department. AJR Am J Roentgenol. 2013; 200(1):W26-38.
  12. Hulten, E, Villines, TC, Cheezum, MK, Berman, DS, Dunning, A, Achenbach, S, et al. Usefulness of coronary computed tomography angiography to predict mortality and myocardial infarction among Caucasian, African and East Asian ethnicities (from the CONFIRM [Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter] Registry). Am J Cardiol. 2013; 111(4):479-85.
  13. Linde, JJ, Kofoed, KF, Sorgaard, M, Kelbaek, H, Jensen, GB, Nielsen, WB, et al. Cardiac computed tomography guided treatment strategy in patients with recent acute-onset chest pain: results from the randomised, controlled trial: CArdiac cT in the treatment of acute CHest pain (CATCH). Int J Cardiol. 2013; 168(6):5257-62.
  14. Hulten, E, Pickett, C, Bittencourt, MS, Villines, TC, Petrillo, S, Di Carli, MF, et al. Outcomes after coronary computed tomography angiography in the emergency department: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(8):880-92.
  15. Hulten, EA, Carbonaro, S, Petrillo, SP, Mitchell, JD, Villines, TC. Prognostic value of cardiac computed tomography angiography: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2011; 57(10):1237-47.
  16. Carlsson, M, Persson, A. Datortomografi för misstänkt kranskärlssjukdom. SBU ALERT-rapport 2011; nr 2011-03.
  17. Douglas, PS, Hoffmann, U, Patel, MR, Mark, DB, Al-Khalidi, HR, Cavanaugh, B, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med. 2015; 372(14):1291-300.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – kranskärlssjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54