AV-block III

  • Tillstånd: AV-block III
  • Åtgärd: Pacemaker
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Ingen alternativ behandling finns.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

AV-block III kännetecknas av att förmak och kammare aktiveras oberoende av varandra vilket leder till låg puls, nedsatt kondition, andfåddhet, risk för svimning och plötslig död. Rytmrubbningen kan vara isolerad eller ett delfenomen i en underliggande hjärtsjukdom.

Obehandlat kroniskt AV-block III är förenat med 50 procents risk för död, oavsett symtom, inom ett år [1]. Pacemakerbehandling återställer den förväntade livslängden till strax under den i normalbefolkningen [2]. I det svenska och danska pacemakerregistret har nyimplantationer av pacemaker på grund av höggradigt AV-block en incidens på 0,023 procent per år, räknat på ett befolkningsantal på 5 miljoner [3, 4]. Små icke-randomiserade studier visar tydligt att pacemakerbehandling förbättrar överlevnaden jämfört med exspektans [2, 5].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid höggradigt AV-block ger AV-synkron stimulering (DDD-R-pacing) jämfört med enbart kammarstimulering (VVI-R-pacing)

  • förbättrad livskvalitet (evidensstyrka 2)
  • minskad risk för pacemakersyndrom (evidensstyrka 2)
  • förbättrad arbetsförmåga
  • ingen överlevnadsvinst.

Vid höggradigt AV-block har den rådande rutinen varit att välja AV-synkron stimulering (DDD-R-pacing) framför enbart kammarstimulering (VVI-R-pacing) för att behålla AV-synkroni och därmed förbättra hemdynamik, arbetsförmåga och livskvalitet. Metoden baseras på fynd från små studier.

På senare tid har en randomiserad kontrollerad studie (UKPACE) omfattande 2 021 patienter med uteslutande höggradigt AV-block genomförts. Medelåldern för patienterna var 80 år. Studien visar att DDD-R-pacing jämfört med VVI-R-pacing på äldre patienter (> 70 år) med höggradigt AV-block leder till identisk överlevnad vid 4,6 års uppföljning [6]. I medeltal var den årliga mortaliteten hög, nämligen 7,2 procent med VVI-R-pacing och 7,4 procent med DDD-R-pacing (hazard ratio 0,96, 95-procentigt konfidensintervall 0,83–1,11). Livskvalitet studerades inte i UKPACE.

I ytterligare en randomiserad kontrollerad studie omfattande 2 568 patienter följda under drygt sex år, av vilka hälften hade höggradigt AV-block (CTOPP), var kombinationsmåttet kardiovaskulär död eller stroke detsamma vid DDD-R- och VVI-R-pacing (5,5 procent jämfört med 6,1 procent motsvarande en relativ riskreduktion på 8,1 procent (95-procentigt konfidensintervall -6,5–20,7 procent, p = 0,26)) [7]. Studien visar dock att risken för att utveckla förmaksflimmer var signifikant högre hos pacemakerberoende patienter. Orsaken till detta tolkades vara ogynnsamma effekter på kamrarnas aktiveringsmönster orsakat av högerkammarpacing [8].

En Cochraneanalys omfattar 5 parallellgruppstudier och 26 randomiserade överkorsningsstudier med patienter med antingen sjuk sinusknuta eller höggradigt AV-block. I denna var livskvalitet och arbetsförmåga något högre (arbetsförmåga, standardiserad medelskillnad (SMD) -0,24, 95-procentigt konfidensintervall -0,03 till -0,45) och utvecklandet av pacemakersyndrom lägre (SMD -0,74, 95-procentigt konfidensintervall -0,95 till -0,52) för patienter som behandlats med DDD-R-pacing jämfört med VVI-R-pacing [9]. Samma analys talar också för att uppkomsten av förmaksflimmer är signifikant lägre med DDD-R-pacing jämfört med VVI-R-pacing (odds ratio 0,79, 95-procentigt konfidensintervall 0,68–0,93).

Sammanfattningsvis har nyttan av DDD-R-pacing för höggradigt AV-block överskattats när det gäller överlevnad. Möjligen kan detta förklaras av att nyttan med behållen AV-synkroni tas ut av de negativa effekterna orsakade av högerkammarpacing. Nyligen och i en annan patientpopulation har kammarpacing med en basfrekvens på 70 per minut visat sig ge en sämre ettårsöverlevnad än backup-pacing. Detta styrker vikten av att minimera högerkammarpacing när så är möjligt. Nya algoritmer i pacemakern samt nya stimuleringssätt kommer att göra detta möjligt.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

De vanligaste komplikationerna vid DDD-R-pacing är elektrodislokation, elektrodfraktur och pneumothorax, samt pacing- och sensingproblem.

Vilka studier ingår i granskningen?

Socialstyrelsens bedömning 2015 är att slutsatserna från 2008 kvarstår och att det därför inte finns behov av ny litteratursökning.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Johansson, BW. Longevity in complete heart block. Annals of the New York Academy of Sciences. 1969; 167(2):1031-7.
  2. Johansson, BW. Complete heart block. A clinical, hemodynamic and pharmacological study in patients with and without an artificial pacemaker. Acta medica Scandinavica Supplementum. 1966; 451:1-127.
  3. Moller, M, Arnsbo, P. Danish pacemaker and ICD statistics 2006, Hämtad 2014-09-29 från https://web.archive.org/web/20070711085044/http://www.pacemaker.dk/stat2006.pdf. 2006.
  4. Svenska pacemaker och ICD registret [databas]. Sökning gjord 2006 från http://www.pacemakerregistret.se.
  5. Edhag, O, Swahn, A. Prognosis of patients with complete heart block or arrhythmic syncope who were not treated with artificial pacemakers. A long-term follow-up study of 101 patients. Acta medica Scandinavica. 1976; 200(6):457-63.
  6. Toff, WD, Camm, AJ, Skehan, JD. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. N Engl J Med. 2005; 353(2):145-55.
  7. Kerr, CR, Connolly, SJ, Abdollah, H, Roberts, RS, Gent, M, Yusuf, S, et al. Canadian Trial of Physiological Pacing: Effects of physiological pacing during long-term follow-up. Circulation. 2004; 109(3):357-62.
  8. Skanes, AC, Krahn, AD, Yee, R, Klein, GJ, Connolly, SJ, Kerr, CR, et al. Progression to chronic atrial fibrillation after pacing: the Canadian Trial of Physiologic Pacing. CTOPP Investigators. J Am Coll Cardiol. 2001; 38(1):167-72.
  9. Dretzke, J, Toff, WD, Lip, GY, Raftery, J, Fry-Smith, A, Taylor, R. Dual chamber versus single chamber ventricular pacemakers for sick sinus syndrome and atrioventricular block. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2):Cd003710.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – arytmi

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54