Aortainsufficiens när grad av insufficiens är svårbedömd med transthorakal ekokardiografi (TTE)

  • Tillstånd: Aortainsufficiens när grad av insufficiens är svårbedömd med transthorakal ekokardiografi (TTE)
  • Åtgärd: Vidare utredning med magnetisk resonanstomografi
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Grad av aortainsufficiens är en viktig variabel för beslut om klaffintervention.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Det är viktigt att fastställa optimal operationstidpunkt för patienter med aortainsufficiens (AI). Det är också svårt eftersom en vänsterkammardysfunktion kan uppkomma innan patienten besväras av symtom och söker för dessa. Ett första steg i diagnostiken vid aortainsufficiens är att fastställa läckagets svårighetsgrad. Ekokardiografi är standardmetod och transthorakal undersökning oftast tillfyllest. För läckagefelen, i motsats till stenosvitierna, fanns det länge inte samma möjligheter till kvantitativ bedömning, det vill säga mätning av läckagevolymer. På senare år har sådana metoder lanserats. Givetvis finns en principiell fördel med kvantifiering. Samtidigt är dessa metoder utsatta för metodfel genom att ett antal mätningar ska kombineras och metodfelen i varje delmätning adderas. De bygger också på komplexa beräkningar där antaganden ingår. Om det är klokare att förlita sig på ett enda värde från en sådan beräkning än att göra en integrerad semikvantitativ bedömning baserad på olika eko-doppler-modaliteter och informationsdelar är inte helt självklart. Om undersökningarna ingår i vetenskapliga studier eller i en klinisk rutinverksamhet är också en aspekt.

Dessa grundförutsättningar får beaktas när man vill jämföra data angående kvantifiering av aortainsufficiens med transthorakal ekokardiografi kontra magnetisk resonanstomografi (MR). MR erbjuder en metod för att kvantifiera aortainsufficiens som har god reproducerbarhet [1, 2]. Flödesmätningar med MR är validerade med in vitro-metoder [3]. Dock kräver även denna metod god metodologisk kunskap. Det finns olika sätt att göra mätningarna, antingen baserat på volymsdata- eller flödesdata. Dessutom varierar resultaten med var snittplan läggs för mätning av flöden och mycket annat. Lika lite som för någon annan metod kan man således anse MR som guldstandard, oreflekterat och oavsett hur och av vem det utförs. Klart är dock att med god metodkännedom och kontroll erbjuder MR en möjlighet att kvantifiera aortainsufficiens med god reproducerbarhet [4]. Oavsett detta kvarstår att vid ett betydelsefullt aortaklaffläckage är noggrann utvärdering av vänsterkammarfunktionen en central faktor för ställningstagande till behandling.

I europeiska kardiologföreningens rekommendationer för ekokardiografi vid klaffläckage rekommenderas som kvantitativ metod inte längre jämförelse av flöde ut genom aortaklaffen respektive in genom mitralisklaffen, eftersom framför allt den senare mätningen är belastad av ett för stort metodfel. Mätning av ”effective regurgitant orifice area” eller regurgitationsvolym med så kallad PISA-metod rekommenderas fortfarande.

Granskad litteratur är sådan där gradering eller kvantifiering av aortaklaffläckage med ekokardiografi har jämförts med MR. När i dessa studier även reproducerbarheten för MR-bestämningen studerats, refereras detta men underlaget innehåller ingen heltäckande litteraturöversikt över flödesbestämning med MR som metod. En studie där betydelsen av MR-uppmätt regurgitationsvolym och regurgitationsfraktion för prognos vid aortainsufficiens ingår. Ekokardiografiskt är det känt att kammardimensioner och ejektionsfraktion har betydelse för prognos och därmed operationsindikation vid aortainsufficiens men detta ingår ej eftersom frågeställningen avser bestämning av läckageflödet.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid aortainsufficiens när grad av insufficiens är svårbedömd med transthorakal ekokardiografi ger vidare utredning med MR

  • en mindre variation mellan olika utförare avseende kvantifiering av regurgitationsvolym jämfört med transthorakal ekokardiografi, PISA-metod, som har problem med excentriska insufficiensstrålar (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en gradering av aortainsufficiens som överensstämmer med indelning i insufficiensgrader på gruppnivå utifrån en kombination av ekokardiografiska variabler (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en kvantitativ bestämning av regurgitationsvolym som ger en prognostisk information hos patienter som inte uppfyller gängse operationskriterier (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en god reproducerbarhet avseende kvantifiering av läckageflödet (begränsat vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma variationen mellan olika utförare avseende kvantifiering av regurgitationsvolym med MR jämfört med transthorakal ekokardiografi med slagvolymsmetod.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Undersökning med MR innebär problem för patienter med benägenhet för klaustrofobi. Det finns kontraindikationer för MR, till exempel pacemaker, clips i hjärna eller öga.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår sex studier som ligger till grund för slutsatserna, varav samtliga är observationsstudier eller icke-randomiserade studier med kontrollgrupp [5-10]. Slutsatserna baseras på 271 personer för kvantifiering av regurgitationsvolym och 113 personer för prognostisk betydelse och betydelse för beslut om behandling.

I en studie [5] studerades reproducerbarheten för kvantifiering av regurgitationsvolym med MR (”through-plane” faskontrastmetod) samt ekokardiografiskt med slagvolymsmetod (från den totala slagvolymen ut över aortaklaffen subtraheras den effektiva slagvolymen i form av inflödesvolymen över mitralis och på så sätt erhålles uppskattning av läckagevolym). Regurgitationsvolym med ekokardiografi jämfördes med den som erhållits med MR. I studien inkluderades 31 patienter, 24–77 år, med kronisk aortainsufficiens och sinusrytm. Två vana granskare beräknade regurgitationsvolym vid både ekokardiografi och MR. Interobserver-variabilitet uttryckt som variationskoefficient (CV) var 52 procent för ekokardiografi och 5,2 procent för MR. Vid Bland-Altman analys var för MR interobserver-skillnaden -0,7 ml (95-procentigt konfidensintervall -5–4). För ekokardiografi var skillnaden -9 ml (95-procentigt konfidensintervall -53 till -36). Transthorakal ekokardiografi (TTE) underskattade regurgitationsvolymen jämfört med MR. CV för slutdiastolisk vänsterkammarvolym var 11,4 procent för ekokardiografi och 4,1 procent för MR, och för slagvolym 13,6 respektive 5,2 procent.

PISA-metoden kräver en definierbar, jämn halvcirkelformad flödeskonvergenszon för att kunna användas, och det är känt att snett riktade läckageflöden, så kallade excentriska jetar, erbjuder problem härvidlag. En studie av Pouleur och medarbetare [10] studerade detta specifikt, 55 konsekutiva patienter med kronisk aortainsufficiens > grad 2 och sinusrytm undersöktes med 2D-dopplerekokardiografi och MR. Fem patienter med excentrisk jet, vilka utgjorde 15 procent av dessa, uteslöts eftersom PISA ej kunde bestämmas. Återstod gjorde 21 patienter som hade central jet och 29 som hade excentrisk jet. Vid central jet var överensstämmelsen mellan PISA- och MR-bestämd regurgitationsvolym god (skillnaden var 2 ± 8 ml). Vid excentrisk jet blev flödesbestämning med hjälp av PISA-metod från apex opålitlig. Gjordes däremot mätningen från parasternala vyer med strävan att komma parallellt med flödesriktningen i den sneda jeten, blev överensstämmelsen bättre jämfört med MR och i paritet med den vid sneda jetar. Vid omsorgsfull mätning förefaller det således möjligt att göra en uppskattning av flödet med hjälp av PISA-metod. Spridningen i jämförelse med MR är dock inte obetydlig.

Ewe och medarbetare [7] undersökte aortainsufficienskvantifiering med PISA vid 2D-ekokardiografi jämfört med planimetrering av vena contracta-area vid 3D-eko hos 32 patienter med aortainsufficiens. Av dessa hade 16 (50 procent) excentriska jetar och PISA-metoden fungerade inte i denna studie. För hela populationen var korrelationen mellan 2D PISA och MR r = 0,7, för 3D vena contractayta jämfört med MR r = 0,96. Tyvärr redovisas inte vena contacta-yta vid 2D-eko för jämförelse.

För validering av mätning av vena contracta-vidd gjorde Willett och medarbetare [11] en studie där man jämförde vena contracta-mätning med TTE under hjärtkirurgi, med flödesmätning med en intraoperativ flödesmätare, 24 patienter med aortainsufficiens studerades. God korrelation redovisas mellan å ena sidan regurgitationsfraktion och regurgitationsvolym uppmätt med flödesproben och å andra sidan vena contracta-vidd eller vena contracta-area. Emellertid var avvikelserna inte obetydliga vid stora regurgitationsvolymer vilket dessutom inte så många patienter hade.

Resultaten från denna studie överensstämmer med djurförsök där vena contracta jämförts med flödesmätning. Studier av vena contracta-vidd vid transthorakal ekokardiografi jämförd med eko-doppler-metoder för kvantifiering av regurgitationsfraktion och regurgitationsvolym har visat på att en vena contracta vidare än 6 mm starkt predikterar en stor aortainsufficiens, vilket också den här transesofageala studien visade.

Några studier där man direkt jämfört kvantifiering av aortainsufficiens vid transthorakal och transesofageal ekokardiografi har vi inte funnit i litteraturen. Generellt gäller att när bildkvaliteten blir suboptimal för bedömning med transthorakal ekokardiografi kan som regel transesofageal undersökning erbjuda bättre bildkvalitet och därmed bedömningsunderlag.

Alla studier har inte utgått ifrån att MR är ”facit”. Gelfand och medarbetare [12] ville utvärdera samstämmigheten i bedömning med MR och ekokardiografi, eftersom ekokardiografisk semikvantitativ bedömning är den metod som flest kliniker känner sig hemma med. Författarna ansåg att det är av värde att svårighetsgraderna definierade med olika metoder överensstämmer. För den ekokardiografiska graderingen av aortainsufficiens användes vidd och area av vena contracta samt tryckhalveringstid i AI-flödet. De gränser för regurgitationsfraktion med MR som bäst överensstämde med ekokardiografigraderingen var lindrig aortainsufficiens < 15 procent, måttlig 16–27 procent och uttalad > 27 procent. Efter att kriterierna tagits fram testades de prospektivt för 52 patienter med klaffläckage, av vilka 14 hade aortainsufficiens och övriga mitralisinsufficiens. Resultaten lades samman för beräkning av korrelation och kappavärde varför detta inte är så konklusivt vad gäller aortainsufficiens.

Likaså gjorde Gabriel och medarbetare [8] en prospektiv observationsstudie av 107 patienter med aortainsufficiens som undersöktes med MR och ekokardiografi. Den ekokardiografiska svårighetsgraderingen baserades på en integrerad sammanvägning av vena contractas absoluta vidd samt vidd i relation till utflödestraktens diameter, tryckhalveringstid, flödesreversering i aorta descendens och bukaorta. Följande gradering användes: ingen (0), lindrig (I), lindrig–måttlig (II), måttlig–uttalad (III) och uttalad (IV). Två undersökare utvärderade både eko och MR. Det var signifikanta skillnader i regurgitationsvolym och regurgitationsfraktion mätt med MR mellan de olika ekokardiografiska svårighetsgraderna av aortainsufficiens. Liksom Gelfand och medarbetare [12] tog man fram vilka värden på regurgitationsfraktion och regurgitationsvolym som bäst överensstämde med ekokardiografigraderingen och kom till likartade resultat. Interobserver-variabilitet för gradering av aortainsufficiens med ekokardiografi för 10 patienter visade identisk bedömning för två undersökare. Medelskillnaden i RF-mätning (RF = Regurgitationsfraktion, det vill säga hur mycket klaffen läcker) med MR mellan två undersökare i 15 fall var 0,3 procent. Dessa författare visade också att mätningen med MR var avhängig av var man lade snittplanet på aorta för flödesmätningen, med högre värden närmare klaffplanet och lägre regurgitationsvolym och regurgitationsfraktion vid mätning längre distalt i aorta.

En multicentergrupp (AR concordance investigators) under ledning från Cleveland Clinic [6] skickade ut 20 ekoundersökningar från patienter med aortainsufficiens för bedömning till 17 vana ekokardiograförer runt om i världen. En 80-procentig överensstämmelse i bedömning av svårighetsgrad (lindrig, måttlig, uttalad) fanns bara för 13 av de 20 fallen (kappavärde i medeltal för grupperna var 0,5). Man intervjuade bedömarna om vilken faktor som var mest betydelsefull för att klassa läckagegraden och där fanns stor oenighet. Författarna föreslog då en algoritm baserad på att utgångspunkten är vänsterkammarstorleken. Därtill adderas vena contracta-vidd, vidd i förhållande till LVOT-diameter och holodiastolisk flödesreversering. Man inkluderade inte PISA-beräkning eftersom det ansågs för problematiskt. Efter att detta kalibrerats mot MR testades algoritmen prospektivt och kappavärdet hade nu ökat till 0,7 och i bara två fall förelåg mindre än 80 procents överensstämmelse i bedömningen av AI-grad.

Myerson och medarbetare [9] kvantifierade aortaklaffläckage med MR hos asymtomatiska patienter med måttlig till uttalad insufficiens som inte uppfyllde indikationer för kirurgi, och följde patienterna i upp till nio år (medel 2,6 + 2,1 år). Av de 113 patienterna blev 39 (35 procent) föremål för kirurgi under uppföljningstiden eftersom indikationer för operation uppkommit, i 19 fall symtom och för de övriga ekokardiografiska kriterier. MR-fynden vägdes inte in. Regurgitationsvolym och regurgitationsfraktion var starkt diskriminerande vad gällde behov av kirurgi, regurgitationsfraktion > 33 procent hade 85 procents sensitivitet och 92 procents specificitet för uppfyllande av operationskriterier under observationstiden. Alla patienter med regurgitationsfraktion > 51 procent gick till operation, och ingen patient med regurgitationsfraktion < 26 procent gjorde det. Vid multivariat analys var regurgitationsfraktion, regurgitationsvolym och diastolisk vänsterkammarvolym oberoende prediktorer.

Sammanfattningsvis har ekokardiografiska metoder för att kvantifiera läckagevolymer vid aortainsufficiens lanserats men är komplicerade och behäftade med mätproblem. Metoden att jämföra slagvolym in genom mitralisklaffen med den ut genom aortaklaffen har ett för stort metodfel för att vara användbart. PISA-metod kan fungera bättre, åtminstone i selekterade material i studier. En integrerad sammanvägning av olika semikvantitativa ekokardiografiska metoder för att klassificera aortainsufficiens i tre eller fyra svårighetsgrader ger på gruppnivå god överensstämmelse med MR-kvantifiering. MR erbjuder en metod för kvantifiering av läckegevolymer. Läckagevolym eller läckagefraktion uppmätt med MR har vid aortainsufficiens ett starkt samband med behov av aortaklaffkirurgi under de närmaste tre åren, hos patienter som inte uppfyller gängse kriterier för kirurgi.

Grundmetoden för aortainsufficiensbedömning är och kommer sannolikt även fortsättningsvis att vara ekokardiografi. Det är viktigt med en integrerad bedömning av olika ekokardiografiska mått och förståelse för hur dessa ska bedömas. Kvantifiering med MR bidrar i svårbedömda fall och kommer sannolikt att få en ökad roll i algoritmer för operationsindikation i framtiden.

Saknas någon information i studierna?

Bara patienter i sinusrytm har inkluderats. Få kvinnor ingår men det beror på att sjukdomen är vanligare hos män. I tillståndet inryms kvantifiering av läckagevolym vilket är betydelsefullt för prognosen. Vänsterkammarfunktion är också en viktig prognostisk faktor vid aortainsufficiens och dessa variabler bör bedömas i kombination för bästa bedömning.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Dulce, MC, Mostbeck, GH, O'Sullivan, M, Cheitlin, M, Caputo, GR, Higgins, CB. Severity of aortic regurgitation: interstudy reproducibility of measurements with velocity-encoded cine MR imaging. Radiology. 1992; 185(1):235-40.
  2. Honda, N, Machida, K, Hashimoto, M, Mamiya, T, Takahashi, T, Kamano, T, et al. Aortic regurgitation: quantitation with MR imaging velocity mapping. Radiology. 1993; 186(1):189-94.
  3. Chatzimavroudis, GP, Oshinski, JN, Franch, RH, Walker, PG, Yoganathan, AP, Pettigrew, RI. Evaluation of the precision of magnetic resonance phase velocity mapping for blood flow measurements. J Cardiovasc Magn Reson. 2001; 3(1):11-9.
  4. Myerson, SG. Heart valve disease: investigation by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2012; 14:7.
  5. Cawley, PJ, Hamilton-Craig, C, Owens, DS, Krieger, EV, Strugnell, WE, Mitsumori, L, et al. Prospective comparison of valve regurgitation quantitation by cardiac magnetic resonance imaging and transthoracic echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging. 2013; 6(1):48-57.
  6. Dahiya, A, Bolen, M, Grimm, RA, Rodriguez, LL, Thomas, JD, Marwick, TH. Development of a consensus document to improve multireader concordance and accuracy of aortic regurgitation severity grading by echocardiography versus cardiac magnetic resonance imaging. Am J Cardiol. 2012; 110(5):709-14.
  7. Ewe, SH, Delgado, V, van der Geest, R, Westenberg, JJ, Haeck, ML, Witkowski, TG, et al. Accuracy of three-dimensional versus two-dimensional echocardiography for quantification of aortic regurgitation and validation by three-dimensional three-directional velocity-encoded magnetic resonance imaging. Am J Cardiol. 2013; 112(4):560-6.
  8. Gabriel, RS, Renapurkar, R, Bolen, MA, Verhaert, D, Leiber, M, Flamm, SD, et al. Comparison of severity of aortic regurgitation by cardiovascular magnetic resonance versus transthoracic echocardiography. Am J Cardiol. 2011; 108(7):1014-20.
  9. Myerson, SG, d'Arcy, J, Mohiaddin, R, Greenwood, JP, Karamitsos, TD, Francis, JM, et al. Aortic regurgitation quantification using cardiovascular magnetic resonance: association with clinical outcome. Circulation. 2012; 126(12):1452-60.
  10. Pouleur, AC, le Polain de Waroux, JB, Goffinet, C, Vancraeynest, D, Pasquet, A, Gerber, BL, et al. Accuracy of the flow convergence method for quantification of aortic regurgitation in patients with central versus eccentric jets. Am J Cardiol. 2008; 102(4):475-80.
  11. Willett, DL, Hall, SA, Jessen, ME, Wait, MA, Grayburn, PA. Assessment of aortic regurgitation by transesophageal color Doppler imaging of the vena contracta: validation against an intraoperative aortic flow probe. J Am Coll Cardiol. 2001; 37(5):1450-5.
  12. Gelfand, EV, Hughes, S, Hauser, TH, Yeon, SB, Goepfert, L, Kissinger, KV, et al. Severity of mitral and aortic regurgitation as assessed by cardiovascular magnetic resonance: optimizing correlation with Doppler echocardiography. J Cardiovasc Magn Reson. 2006; 8(3):503-7.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – klaffsjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54