Akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning

  • Tillstånd: Akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning
  • Åtgärd: Bivalirudin i samband med PCI
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Åtgärden ger en lägre risk för allvarlig blödning än GPIIb/IIIa-hämmare men har ingen effekt på mortalitet.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning, det vill säga icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) och instabil angina pectoris, orsakas vanligen av en plackruptur med påföljande pålagring av en blodpropp. Vid akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning är kranskärlet vanligen bara delvis tilltäppt. Den initiala behandlingen, för att förhindra att kranskärlet blir helt tilltäppt, är trombocythämning och antikoagulation. Under vårdtiden blir de flesta personer med akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning undersökta med kranskärlsröntgen och behandlade med PCI eller kranskärlskirurgi (CABG), beroende på vilken åtgärd som bedöms som mest lämplig med hänsyn till kranskärlsanatomi och övriga riskfaktorer. Betydelsen av samtidig behandling med ytterligare trombocythämning och antikoagulation vid PCI har diskuterats.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning ger bivalirudin i samband med PCI

  • ingen ytterligare effekt på mortalitet jämfört med GPIIb/IIIa-hämmare (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en absolut riskreduktion på 1,1 procentenheter på allvarlig blödning jämfört med GPIIb/IIIa-hämmare (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Blödningar är en huvudbiverkan hos båda terapierna. Dock är incidensen lägre med bivalirudin än med heparin i kombination med GPIIb/IIIa-hämmare.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en metaanalys innehållande poolade patientdata [1] från ACUITY-studien [2] och ISAR REACT 4-studien [3]. Slutsatserna baseras på 3 798 personer för mortalitet och allvarlig blödning.

Det finns två randomiserade kontrollerade studier där bivalirudin jämförts med GPIIb/IIIa-hämmare i kombination med heparin vid akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning. I ACUITY-studien randomiserades 13 819 personer med icke-ST-höjningsinfarkt eller instabil angina till tre armar: 1) enbart bivalirudin 2) ofraktionerat heparin eller enoxaparin i kombination med GPIIb/IIIa-hämmare 3) bivalirudin i kombination med GPIIb/IIIa-hämmare. En relativt stor andel, cirka 40 procent, hade inte förhöjda biokemiska markörer och endast cirka 60 procent behandlades med PCI vilket minskar den externa validiteten avseende svenska förhållanden [2].

I ISAR-REACT 4-studien randomiserades 1 721 personer med icke-ST-höjningsinfarkt till bivalirudin eller heparin i kombination med GPIIb/IIIa-hämmare [3]. En metaanalys av Ndrepepa och medarbetare baseras på poolade patientdata på individuell nivå från de två nämnda studierna. Dock har endast personer som behandlats med ofraktionerat heparin eller lågmolekylärt heparin i kombination med GPIIb/IIIa-hämmare alternativt bivalirudin och som har förhöjda infarktmarkörer och som har förbehandlats med thienopyridine inkluderats i metaanalysen. Det ökar överförbarheten av resultatet till svenska förhållanden [1].

I metaanalysen sågs ingen skillnad i det primära utfallsmåttet, en kombination av död, ny hjärtinfarkt eller brådskande revaskularisering av tidigare behandlat kärl (10,6 procent jämfört med 10,2 procent) eller i den för den här genomgången särskilt beaktade utfallsmåttet död (1,3 procent jämfört med 1,1 procent; odds ratio 1,26, 95-procentigt konfidensintervall 0,70–2,25).

Däremot noterades en minskning av allvarliga blödningar (major bleeding) med bivalirudin enligt den blödningsdefinition som användes i respektive protokoll liksom enligt TIMI-definitionen (1,3 procent jämfört med 2,4 procent för gruppen som fick heparin i kombination med GPIIb/IIIa-hämmare (odds ratio 0,56, 95-procentigt konfidensintervall 0,35–0,90).

Den i Sverige dominerande behandlingsstrategin vid PCI vid icke-ST-höjningsinfarkt är dock enbart ofraktionerat heparin vilket gör betydelsen av ovanstående fynd svårbedömt. Det finns ingen stor randomiserad studie som jämför enbart ofraktionerat heparin med bivalirudin som tilläggsbehandling vid PCI hos personer med icke-ST-höjningsinfarkt.

Två randomiserade studier som jämförde bivalirudin med heparin och heparin + GPIIb/IIIa-hämmare hos patienter med akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning har publicerats. Eftersom studierna utfördes för många år sedan är såväl doser av studieläkemedel som övrig läkemedelsbehandling annorlunda än i dag och har därför inte tagits med i denna sammanställning [4, 5].

En uppdaterad litteratursökning gjordes 2015-02-19. Socialstyrelsens bedömning är dock att slutsatserna är oförändrade.

Ytterligare en studie som randomiserade 7 213 patienter med akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning (40 procent) eller STEMI, till bivalirudin eller heparin (+ eventuellt tillägg av GPIIb/IIIa-hämmare) har utförts och presenterats vid American College of Cardiology´s årliga möte 2015. Resultaten är dock inte publicerade i dagsläget varför de presenterade resultaten får bedömas som preliminära, och därmed har de inte inkluderats i denna sammanställning.

Saknas någon information i studierna?

Relevant information för överförbarhet till svenska förhållanden saknas.

Hälsoekonomisk bedömning

Behandling med bivalirudin gav upphov till en måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår i jämförelse med heparin och GPIIb/IIIa-hämmare för patienter med akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning som genomgick en tidig invasiv behandling (god hälsoekonomisk evidens).

Referenser

  1. Ndrepepa, G, Neumann, FJ, Deliargyris, EN, Mehran, R, Mehilli, J, Ferenc, M, et al. Bivalirudin versus heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: pooled analysis from the ACUITY and ISAR-REACT 4 trials. Circ Cardiovasc Interv. 2012; 5(5):705-12.
  2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, et al. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006; 355(21):2203-16.
  3. Kastrati, A, Neumann, FJ, Schulz, S, Massberg, S, Byrne, RA, Ferenc, M, et al. Abciximab and heparin versus bivalirudin for non-ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2011; 365(21):1980-9.
  4. Bittl, JA, Chaitman, BR, Feit, F, Kimball, W, Topol, EJ. Bivalirudin versus heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina: Final report reanalysis of the Bivalirudin Angioplasty Study. Am Heart J. 2001; 142(6):952-9.
  5. Gibson, CM, Morrow, DA, Murphy, SA, Palabrica, TM, Jennings, LK, Stone, PH, et al. A randomized trial to evaluate the relative protection against post-percutaneous coronary intervention microvascular dysfunction, ischemia, and inflammation among antiplatelet and antithrombotic agents: the PROTECT-TIMI-30 trial. J Am Coll Cardiol. 2006; 47(12):2364-73.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – kranskärlssjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54