Hjärt-kärlfrisk patient med hypertoni och måttligt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom där livsstilsinsatser uppenbart har haft otillräcklig effekt

Rekommendation

Rekommendationer vid högt blodtryck

Hälso- och sjukvården bör

• inleda läkemedelsbehandling och samtidigt påbörja rådgivning om levnadsvanor vid uttalad hypertoni, som man konstaterat vid upprepade mätningar (prioritet 1).
• i första hand behandla med ett eller flera generikaläkemedel ur grupperna tiazider, ACE-hämmare eller kalciumblockerare vid läkemedelsbehandling av okomplicerad hypertoni (prioritet 4). Även betablockerare kan ges till patienter som först provat ovan nämnda läkemedelsklasser.

Hälso- och sjukvården bör inte

• behandla med ARB som förstahandsläkemedel vid hypertoni (prioritet 10), utan endast vid intolerans för ACE-hämmare förutsatt att det finns indikation för blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Underlag för rekommendationen

Som underlag för rekommendationerna har vi utgått från hur allvarligt tillståndet är, åtgärdens effekt och hälsoekonomi. Se referenser längst ner.

Hur allvarligt är tillståndet?

Måttligt ökad risk för förtida död eller permanent skada.

Slutsats om åtgärdens effekt

• Förhöjt blodtryck ökar risken för insjuknande och död i hjärtinfarkt och total dödlighet(mycket gott vetenskapligt underlag).
• Vid hypertoni minskar blodtryckssänkande behandling risken för stroke, hjärtinfarkt och död (evidensstyrka 1).
• Det finns ett flertal olika livsstilsförändringar (fysisk aktivitet, viktminskning, kostförändring, stresshantering, rökstopp och minskning av högt alkoholintag), som gynnsamt kan påverka riskfaktorer för framtida hjärt-kärlsjukdom med eller utan samtidig sänkning av blodtrycket (evidensstyrka 1).
• Livsstilsåtgärder kan minska behovet av behandling med läkemedel och ska vara basen i omhändertagandet av personer med högt blodtryck (evidensstyrka 1).
• Även för personer med högt blodtryck är rökstopp en prioriterad åtgärd, som kan medföra stora behandlingsvinster (evidensstyrka 1).
• Den absoluta behandlingseffekten är större med högre initialt blodtryck (evidensstryka 1).
• Den relativa behandlingseffekten av blodtryckssänkande behandling är lika för kvinnor och män men den absoluta vinsten är lägre för kvinnor (evidensstyrka 1).
• Det finns god dokumentation för att behandla hypertoni upp till 80 års ålder (evidensstyrka 1).
• Vid okomplicerad hypertoni är behandlingseffekterna på insjuknande och död i hjärtinfarkt samt total död likartad för behandling med tiaziddiuretika, ACE-hämmare, kalciumblockerare och betablockerare (evidensstyrka 1). Betablockerare, i synnerhet atenolol, uppvisar en svagare effekt, vilket ses tydligast hos äldre patienter (visst vetenskapligt underlag).
• Behandling med angiotensin-receptor-blockerare vid hypertoni och samtidig förekomst av vänsterkammarhypertrofi leder jämfört med behandling med atenolol till lägre insjuknande i stroke men inte till lägre insjuknande i hjärtinfarkt, död i hjärt-kärlsjukdom eller total död (gott vetenskapligt underlag). Studier av god kvalité av behandling med ARB vid okomplicerad hypertoni saknas.
• Alfablockeraren doxazosin sänker blodtrycket men ökar risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdom, framför allt hjärtsvikt, jämfört med diuretika (gott vetenskapligt underlag).
• Det finns teoretiska fördelar med att kombinera två eller flera hypertonimedel i låg dos men det saknas studier av god kvalitet som direkt jämför olika kombinationsbehandlingar.

Vilken effekt har åtgärden?

Risker med högt blodtryck

Högt blodtryck definieras som ett konstant systoliskt blodtryck minst 140 mmHg eller diastoliskt blodtryck minst 90 mmHg. Allmänt kan sägas att personer med högt blodtryck löper en fördubblad risk att drabbas av hjärtinfarkt jämförs med personer med normalt blodtryck, enligt en systematisk översikt av SBU [1]. Den relativa riskökningen vid förhöjt blodtryck är likartad för män och kvinnor, men den absoluta risken är lägre för kvinnor än för män vid samma blodtrycksnivå. Kvinnors insjuknandefrekvens före 50 års ålder är cirka en tredjedel av männens. Därefter minskar skillnaderna successivt.

En systematisk metaanalys av 61 prospektiva studier som omfattar 12,7 miljoner personår visar att för den som naturligt har 20 respektive 10 mm lägre systoliskt respektive diastoliskt blodtryck är den icke justerade risken för död i hjärtinfarkt 30–53 procent lägre, beroende på ålder. Denna riskminskning gäller ända ner till blodtrycksnivå minst 115/75 mmHg [2].

Vinster med att sänka ett förhöjt blodtryck

Den ovan refererade metaanalysen visade att risken för död i hjärtinfarkt är 30–53 procent lägre för den som naturligt har 20/10 mmHg lägre blodtryck. Detta innebär dock inte att risken minskar i samma utsträckning för den som genom behandling sänker sitt blodtryck i motsvarande grad. Det betyder att om blodtrycket normaliserats, så har därmed inte risken normaliserats utan en viss riskökning kvarstår även efter effektiv blodtryckssänkning.

Behandlingsvinsten är större för den som initialt har ett mycket högt blodtryck. Den absoluta behandlingsvinsten där det initiala diastoliska blodtrycket är lägre än 100 mmHg är påtagligt lägre, än vid ett initialt tryck över 100 mmHg. I studier, där behandlingsmålet varit att nå diastoliskt tryck under 90 mmHg har vinster kunnat påvisas, men den absoluta riskreduktionen vid ytterligare diastolisk sänkning under 90 mmHg är dock liten [3].
Studier med sänkning av det systoliska blodtrycket ner till intervallet 140–160 mmHg har gett signifikant positiva effekter på insjuknande i stroke, hjärtinfarkt och död. Det saknas behandlingsstudier som belyser effekterna av systolisk blodtryckssänkning under 140 mmHg.

Kvinnor har samma relativa vinst av blodtrycksbehandling som män men kvinnors gynnsamma riskprofil för hjärt-kärl gör att den absoluta riskminskningen av blodtrycksbehandling blir lägre för kvinnor i alla åldrar.

2003 publicerade Psaty m fl en systematisk genomgång med 42 kliniska randomiserade behandlingsstudier av hypertoni [4]. Här värderades effekten av aktiv läkemedelsbehandling jämfört med placebo eller ingen behandling på kranskärlssjukdom, stroke, hjärtsvikt, hjärt-kärlsjukdomar, död i hjärt-kärlsjukdomar och total död. I genomgången ingick studier där följande läkemedelsgrupper använts som förstahandspreparat: lågdos-diuretika, betablockerare, ACE-hämmare, kalciumblockerare, angiotensin-receptorblockerare (ARB) och alfablockerare. Behandling med de fem förstnämnda preparaten minskade risken för hjärt-kärlsjukdomar jämfört med placebo eller ingen behandling. Alfablockerare var dock inte bättre än placebo för något utfallsmått.
Dessutom studerades eventuella effektskillnader för de fem senare preparatgrupperna i jämförelse med lågdos-diuretika. För 8 av 30 jämförelser (sex utfallsmått för vardera av de fem jämförda läkemedelsgrupperna) visades signifikant bättre effekt av lågdos-diuretika:
Jämfört med beta-blockerare för kranskärlssjukdom (relativ risk 0,89, konfidensintervall 0,80–0,98).

Jämfört med ACE-hämmare för hjärtsvikt (relativ risk 0,88, konfidensintervall 0,80–0,96), för stroke (relativ risk 0,86, konfidensintervall 0,77–0,97) och för hjärt-kärlsjukdom (relativ risk 0,94, konfidensintervall 0,89–1,00).

Jämfört med kalciumblockerare för hjärtsvikt (relativ risk 0,74, konfidensintervall 0,67–0,81) och hjärt-kärlsjukdom (relativ risk 0,94, konfidensintervall 0,89–1,00).

Jämfört med alfa-blockerare för hjärtsvikt (relativ risk 0,51, konfidensintervall 0,43–0,60) och hjärt-kärlsjukdom (relativ risk 0,84, konfidensintervall 0,75–0,93).

Ingen jämförelse visade bättre effekt än lågdos-diuretika för någon av de övriga läkemedelsgrupperna.

Lågdos-diuretika bedömdes totalt sett ha den bästa effekten med följande relativa risker jämfört med placebo eller ingen behandling:

• Kranskärlssjukdom relativ risk 0,79, konfidensintervall 0,69–0,92
• Hjärtsvikt relativ risk 0,51, konfidensintervall 0,42–0,62
• Stroke relativ risk 0,71, konfidensintervall 0,63–0,81
• Hjärt-kärlsjukdom relativ risk 0,76, konfidensintervall 0,69–0,83
• Död i hjärt-kärlsjukdom relativ risk 0,81, konfidensintervall 0,73–0,92
• Total död relativ risk 0,90, konfidensintervall 0,84–0,96

En svaghet med denna och flera tidigare metaanalyser är att de flesta av de ingående studierna inte är primärpreventiva med renodlad hypertoni som inklusionskriterium. Flera av studierna är sekundärpreventiva där kranskärlssjukdom, diabetes, nefropati eller förekomst av andra riskfaktorer finns med bland inklusionskriterierna. Det betyder att man kan överskatta effekten av primärpreventiv behandling vid okomplicerad hypertoni utan samtidig förekomst av andra riskfaktorer.

I en annan metaanalys samma år, med 29 randomiserade behandlingsstudier vid hypertoni, kom Turnbull m fl fram till likartade resultat som Psaty [5].

I två metaanalyser från 2004 och 2005, som undersökte atenolol respektive betablockerare, kom författarna fram till att betablockerare, speciellt atenolol, var sämre på att förebygga stroke än andra blodtrycksmediciner [6, 7]. Effekten på hjärtinfarkt och total död var dock likvärdig. I en senare metaanalys av 21 studier med betablockerare kom Khan och McLister fram till att betablockerare hade lika god effekt som andra blodtrycksmediciner på yngre patienter (under 60 år) på det samlade utfallsmåttet stroke, hjärtinfarkt eller död [8]. På äldre patienter (60 år eller äldre) var dock effekten något sämre för betablockerare (relativ risk 1,06, konfidensintervall 1,01–1,10), särskilt tydligt för stroke (relativ risk 1,18, konfidensintervall 1,07–1,30). Atenolol är den betablockerare som ingått i merparten av de granskade studierna. I de få studier där betablockeraren inte varit atenolol har i stället framför allt propranolol använts. I samtliga metaanalyser får en studie stor tyngd genom sin storlek, där har skillnader i effekt av atenolol respektive losartan studerats vid behandling av patienter med hög risk (högt blodtryck och samtidig vänsterkammarhyperförstoring) [9].

Tiaziderna har en blodtryckssänkande effekt redan vid låga doser, vilket kan minska riskerna för de negativa effekter på glukosomsättningen [10] som är associerade med tiazidinducerade kaliumförluster [11]. Såväl tiazid-diuretika som betablockerare, särskilt i kombination, kan öka risken för nydebuterad diabetes [1].

Alfablockeraren doxazosin sänker blodtrycket men ökar risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar, framför allt hjärtsvikt, jämfört med diuretika [12].

Studier av god kvalité med angiotensin-receptor-blockerare (ARB) mot hypertoni är få och har huvudsakligen genomförts på patienter med komplicerad hypertoni (vänsterkammarförstoring eller diabetes med njurpåverkan). I en stor randomiserad studie på patienter med hypertoni och vänsterkammarförstoring jämfördes effekten av losartan med effekten av betablockeraren atenolol [9]. I båda grupperna krävdes tilläggsmedicinering med andra blodtrycksmediciner för att nå fastställt målblodtryck, vilket innebar att endast 11–12 procent av patienterna stod på enbart studieläkemedlet vid undersökningens slut. För losartan-gruppen minskade det samlade måttet hjärt-kärlhändelser (död, hjärtinfarkt eller stroke) signifikant (relativ risk 0,87, konfidensintervall 0,77–0,98) i jämförelse med atenolol-gruppen. Insjuknande eller död i stroke minskade i losartan-gruppen med 25 procent (relativ risk 0,75, konfidensintervall 0,63–0,89) jämfört med atenolol-gruppen. Ingen signifikant skillnad sågs mellan grupperna i hjärtinfarkt, död i hjärt-kärlsjukdom eller total död. Det är viktigt att notera att flertalet patienter erhöll kombinationsterapi och att resultaten inte okritiskt kan överföras till patienter med okomplicerad hypertoni. Värdet av atenolol som blodtryckssänkande medicin, som losaratan jämfördes med, har, som ovan beskrivits, senare ifrågasatts i flera metaanalyser [6-8]. Studier av god kvalité av behandling med ARB vid okomplicerad hypertoni saknas.

Det är mer kostnadseffektivt att ytterligare sänka blodtrycket hos patienter med måttlig eller kraftig blodtryckförhöjning än att behandla fler patienter med mild hypertoni [1].
Det är oftast lättare att nå det önskade blodtrycket genom att kombinera två eller flera läkemedel från olika klasser i låg eller måttlig dos än att ge ett enskilt läkemedel i hög dos [13]. Lågdoskombinationer kan också minska riskerna för biverkningar [13]. Genom att kombinera lågdos-diuretika med ACE-hämmare kan risken för negativa effekter på glukosomsättningen minskas, då ACE-hämmare tycks ha antidiabetogena egenskaper [10].

Blodtrycket kan sänkas av regelbunden fysisk aktivitet, hälsosamma matvanor med eller utan samtidig viktnedgång, minskat saltintag, måttlighet med alkohol och stresshantering. Minskningen är i storleksordningen upp till 5/5 mmHg [14-20]. Det saknas dock vetenskapligt underlag för långtidseffekterna på insjuknande och död i hjärtinfarkt genom livsstilbehandling vid hypertoni. Trots måttlig effekt på blodtrycket har livsstilsförändringar stor betydelse ur hjärt-kärlsynpunkt genom att de på flera andra sätt kan förbättra den kardiometabola riskprofilen och minska behovet av läkemedel [1].

Den absoluta vinsten med att behandla hjärt-kärlfriska patienter som har förhöjt blodtryck är starkt beroende av kön, ålder och förekomsten av andra risk- och skyddsfaktorer. INTERHEART ger en god vägledning när det gäller risken att insjukna i hjärtinfarkt [21]. Oddskvoten för insjuknande i hjärtinfarkt är i denna stora fallkontrollstudie 1,9 vid hypertoni och 3,3 vid hög kvot för apo-B/A1. Vid samtidig förekomst av båda dessa riskfaktorer hos en rökande diabetiker med bukfetma är oddskvoten 68,5. Om ogynnsamma värden för alla nio skydds- och riskfaktorer ingående i INTERHEART föreligger är oddskvoten 333,7 (99 procent konfidensintervall 230,2–483,9). Riskbedömningen kan förbättras betydligt genom att väga samman flera olika riskfaktorer i en riskalgoritm. SCORE är ett exempel på ett sådant sammanvägt riskskattningsinstrument för risken att dö i hjärtinfarkt eller stroke (se sammanvägd riskskattning).

Hälsoekonomisk bedömning

Den skattade kostnaden per vunnet levnadsår är låg.

Referenser

1. SBU. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. 2007:170
2. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, Peto, R, Collins, R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360(9349):1903-13.
3. Hansson, L, Zanchetti, A, Carruthers, SG, Dahlof, B, Elmfeldt, D, Julius, S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62.
4. Psaty, BM, Lumley, T, Furberg, CD, Schellenbaum, G, Pahor, M, Alderman, MH, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA. 2003; 289(19):2534-44.
5. Turnbull, F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003; 362(9395):1527-35.
6. Lindholm, LH, Carlberg, B, Samuelsson, O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005; 366(9496):1545-53.
7. Carlberg, B, Samuelsson, O, Lindholm, LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet. 2004; 364(9446):1684-9.
8. Khan, N, McAlister, FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. Cmaj. 2006; 174(12):1737-42.
9. Dahlof, B, Devereux, RB, Kjeldsen, SE, Julius, S, Beevers, G, de Faire, U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002; 359(9311):995-1003.
10. Mancia, G, Grassi, G, Zanchetti, A. New-onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertens. 2006; 24(1):3-10.
11. Zillich, AJ, Garg, J, Basu, S, Bakris, GL, Carter, BL. Thiazide diuretics, potassium, and the development of diabetes: a quantitative review. Hypertension. 2006; 48(2):219-24.
12. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Collaborative Research Group. Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihypertensive therapy: final results from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Hypertension. 2003; 42(3):239-46.
13. Law, MR, Wald, NJ, Morris, JK, Jordan, RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ. 2003; 326(7404):1427.
14. Appel, LJ, Moore, TJ, Obarzanek, E, Vollmer, WM, Svetkey, LP, Sacks, FM, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997; 336(16):1117-24.
15. Blumenthal, JA, Sherwood, A, Gullette, EC, Georgiades, A, Tweedy, D. Biobehavioral approaches to the treatment of essential hypertension. J Consult Clin Psychol. 2002; 70(3):569-89.
16. Dickinson, HO, Mason, JM, Nicolson, DJ, Campbell, F, Beyer, FR, Cook, JV, et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens. 2006; 24(2):215-33.
17. Hooper, L, Bartlett, C, Davey, SG, Ebrahim, S. Advice to reduce dietary salt for prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):CD003656.
18. Mulrow, CD, Chiquette, E, Angel, L, Cornell, J, Summerbell, C, Anagnostelis, B, et al. Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000484.
19. Whelton, SP, Chin, A, Xin, X, He, J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2002; 136(7):493-503.
20. Xin, X, He, J, Frontini, MG, Ogden, LG, Motsamai, OI, Whelton, PK. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2001; 38(5):1112-7.
21. Yusuf, S, Hawken, S, Ounpuu, S, Dans, T, Avezum, A, Lanas, F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004; 364(9438):937-52.