<%= GetMarkupText("MainLogo_AltText")%>

Ebolautbrottet 2014

Har du frågor om ebola? På vår sida om ebola finns information om vart du kan vända dig.

Inaktuellt

Denna publikation eller webbsida gäller inte längre. För att läsa inaktuella publikationer som saknar pdf, vänd dig till KB.

Behandling vid olika typer av stroke

Rekommendationerna i riktlinjerna betonar betydelsen av tidigt ställd diagnos och behandling. Vetenskapliga studier visar att sådana åtgärder minskar risken att man dör av stroke eller får behov av hjälp efter sjukdomen.

Av dem som insjuknar i stroke beror 85 procent på en hjärninfarkt, vilket innebär att blodcirkulationen i en del av hjärnan har minskat kraftigt eller upphört helt och hållet. Oftast beror det på att en blodpropp uppkommit i förträngda (åderförkalkade) blodkärl i halsen eller i hjärnan. Proppar kan också bildas i hjärtat och föras med blodet upp till hjärnan.

När en person insjuknar i misstänkt stroke är det väsentligt med omedelbar hänvisning till närmaste sjukhus. Det är avgörande att minimera varje minuts tidsfördröjning till påbörjad behandling. Detta ställer krav på att SOS Alarm, ambulans, sjukhus, primärvård och den kommunala vården samarbetar effektivt så att tiden mellan insjuknande, diagnos och behandling blir så kort som möjligt.

Intravenös trombolys efter symtomdebut av hjärninfarkt

Behandling med intravenös trombolys (tPA, alteplase) inom 0–3 timmar från debut av symtom på hjärninfarkt (ischemiskt stroke) förbättrar kraftigt prognosen och ökar möjligheterna till att bli helt eller nästan helt återställd från aktuella symtom. Den positiva behandlingseffekten avtar successivt med ökad tidsfördröjning till startad behandling.

Intravenös trombolysbehandling med tPA med utvidgat tidsintervall från 3 upp till 4,5 timmar efter symtomdebut men för övrigt med samma kriterier som vid nu gällande stroketrombolys (intravenös trombolys inom tre timmar från symtomdebut) medför en ökad sannolikhet för att behandlad patient får ingen eller endast minimal aktivitetsnedsättning. Denna gynnsamma effekt är klart kliniskt viktig men är mindre jämfört med tidigare insatt behandling.

I avvaktan på beslut från Läkemedelsverket om utvidgad indikation för trombolys från 0–3 timmar till 3–4,5 timmar är det nödvändigt att sjukvården gör särskilt omsorgsfulla bedömningar när man väljer att behandla i det senare tidsintervallet. Sjukvården dokumenterar de individuella bedömningarna – inklusive att man tar hänsyn till kontraindikationer – noggrant i journalen. Sjukvården använder också system för kvalitetsuppföljning, där man registrerar eventuella komplikationer till behandlingen.

Fördelar

  • Stroketrombolys inom 0–3 timmar enligt godkända kriterier medför en avsevärd positiv behandlingseffekt hos majoriteten av de behandlade. 
  •  Ett utvidgat tidsintervall av stroketrombolys till 3–4,5 timmar har i studier visat betydelsefull positiv behandlingseffekt vilket medför att sjukvården kan erbjuda fler strokepatienter denna behandling.
  • Vid stroketrombolys i tidsintervallet 3–4,5 timmar är den ökade risken för allvarliga blödningar inte större jämfört med stroketrombolysbehandling insatt inom tre timmar.

Nackdelar

  • Behandling med stroketrombolys medför ökad risk för allvarliga blödningar.
  • Vid stroketrombolys i tidsintervallet 3–4,5 timmar är den positiva behandlingseffekten mindre jämfört med stroketrombolys som påbörjas inom tre timmar från symtomdebut.

Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör

  • erbjuda intravenös stroketrombolys med tPa till patienter med hjärninfarkt (ischemiskt stroke) enligt av Läkemedelsverket godkända kriterier, det vill säga inom tre timmar hos patienter upp till och med 80 år (prioritet 1)
  • erbjuda intravenös stroketrombolys med tPA till patienter med hjärninfarkt (ischemiskt stroke) från 3 upp till 4,5 timmar efter symtomdebut (prioritet 2), under förutsättningar att en bedömning av risker och nytta av behandlingen för patienten görs och att det dokumenteras i journal (som beskrivits ovan) i avvaktan på Läkemedelsverkets beslut om utvidgad indikation (tidsintervall) för trombolys
  • minimera varje minuts tidsfördröjning i vårdkedjan, såväl utanför som inom sjukhuset, till behandlingsstart med trombolys vid hjärninfarkt (ischemiskt stroke) (prioritet 1).

Akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt TIA

Risken för att insjukna i stroke är hög för den som fått en TIA (en liten propp som orsakar ett tillfälligt och övergående tillstånd av syrebrist i hjärnan). De flesta TIA beror på blodproppar som snabbt löses upp.

TIA är en varningssignal för allvarlig stroke. Cirka tio procent av dem som har en TIA får stroke inom två dagar. Snabbt påbörjad behandling innebär starkt minskad risk för stroke.

Utredningen på sjukhus, som görs helst samma dag, består av klinisk undersökning och datortomografi av hjärnan. Dessutom görs ultraljudsundersökning av halsens blodkärl och i vissa fall av hjärtat.Behandlingen omfattar livsstilsåtgärder, trombocythämmare (påverkar blodplättarna), statiner (påverkar blodfetterna), blodtryckssänkande läkemedel och i vissa fall karotiskirurgi (operation i halspulsåder).

Fördelar

  • Akut utredning och behandling på sjukhus av strokekompetent läkare (för den kliniska bedömningen) och med tillgång till undersökning med datortomografi och ultraljud minskar insjuknande i stroke hos patient med TIA.
  • Behandlingen med flera läkemedel samtidigt kan ske på sjukhus viket medför att patienten kan få övervakning och omgående insatta åtgärder mot bieffekter, till exempel blodtrycksfall.

Nackdelar

  • Det finns risk för att vissa patienter med annan diagnos än TIA kommer att remitteras till akutmottagningarna, med risk för ökad belastning på dessa mottagningar.
  • Det finns risk för att fler patienter kommer att genomgå datortomografi och ultraljudsundersökning, med risk för ökad belastning på dessa resurser.

Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör

  • verka för att en patient med misstänkt TIA utreds och behandlas akut av strokekompetent läkare på sjukhus (prioritet 1).

Vård på strokeenhet

En välfungerade strokeenhet är tydligt definierad och innebär en identifierbar enhet på sjukhus där man enbart (eller nästan enbart) tar hand om strokepatienter.

Strokeenheten har personal med expertkunnande inom stroke och rehabilitering. Strokeenhetens multidisciplinära team innefattar medicinsk kompetens, omvårdnadskompetens och rehabiliteringskompetens (som sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och logoped) samt har tillgång till dietistkompetens och psykologkompetens helst med neuropsykologisk inriktning.

På strokeenheten finns ett fastställt program för registrering och åtgärder av samtliga vanliga problem för att undvika och i förkommande fall snabbt åtgärda medicinska och andra komplikationer. Vid enheten startas omedelbart mobilisering och tidig rehabilitering samt ges information och utbildning till patienten och närstående under vårdtiden.

Strokeenhet med omedelbart akut omhändertagande (det vill säga ej initial vård på intagningsavdelning eller motsvarande innan patienten överflyttas till strokeenhet) och fortsatt rehabilitering i en sammanhållen strokevårdprocess är den bästa varianten. Vård på strokeenhet kan inte ersättas av vård via ett mobilt stroketeam på annan avdelning med samma goda vårdresultat. Den totala vårdtiden på sjukhus förlängs inte med vård på strokeenhet.

För- och nackdelar

  • Strokeenhet minskar dödlighet i stroke, minskar risk för aktivitetsbegränsning (minskat behov av andras hjälp för att klara dagliga livets aktiviteter) och minskar behov av institutionsboende.
  • De positiva behandlingseffekterna av strokeenhetsvård gäller samtliga strokepatienter oavsett ålder, kön eller hjärnskadans svårighetsgrad.
    • De gynnsamma effekterna av strokeenhetsvård är kvarstående även efter fem och tio år.
  • Jämfört med andra akuta och subakuta behandlingsinsatser har strokeenhetsvård totalt sett störst effekt.

Rekommendationer
Hälso- och sjukvården bör

  • vårda patienter med akut stroke på strokeenhet som innefattar både akut omhändertagande och initial rehabilitering (prioritet 1), följt av en strokevårdprocess med fortsatt vård och rehabilitering.

Hälso- och sjukvården bör inte

  • vårda patienter med akut stroke på vanlig vårdavdelning (icke-göra).

Hemikraniektomi vid malign mediainfarkt

Malign mediainfarkt kan utvecklas efter en infarkt i storhjärnan. Tillståndet är inte vanligt, men dödligheten är hög om det inte behandlas.

Malign mediainfarkt innebär att det inom två–fem dagar efter hjärninfarkten utvecklas en tilltagande svullnad i det skadade området som leder till förhöjt tryck i skallen. Svullnaden kan inkräkta på utrymmet för resterande delar av hjärnan. Det kan leda till inklämning av hjärnstammen med påföljande sänkning av medvetandet och andra svåra funktionella bortfall som förlamningar eller död.

Behandlingen av tillståndet består i att skapa mera utrymme för hjärnan att expandera. Det gör man genom att tillfälligt avlägsna det överliggande skallbenet med ett neurokirurgiskt ingrepp, så kallad dekompressiv hemikraniektomi.

Värdet av ingreppet har främst studerats på patienter 18–60 år där det både visat en halvering av antalet dödsfall och mindre uttalade neurologiska symtom.

Ingreppet är att betrakta som en livräddande åtgärd, men betydande symtom kan bli bestående trots lyckad operation. Det är därför viktigt att sjukvården individualiserar beslutet om operation efter tydlig information till patient och närstående. Hos äldre är värdet av operationen troligen betydligt mera begränsad, men studier pågår.Patienter med hotande malign mediainfarkt behöver utan tidsfördröjning under första dygnet överföras till intensivvårds- eller möjligen intermediärvårdsavdelning (som strokeenhet, neurologisk eller neurokirurgisk klinik på regionsjukhus) för noggrann övervakning och beredskap inför operation.

Fördelar

  • Dekompressiv hemikraniektomi kan halvera antalet dödsfall efter malign mediainfarkt och öka sannolikheten för gynnsammare utfall vid neurologiska bortfallssymtom hos patienter under cirka 60 års ålder om det utförs inom 48 timmar.

Nackdelar

  • Värdet av ingreppet hos äldre patienter (över cirka 60 år) är inte dokumenterat, men förefaller vara betydligt mindre.
  • Etiska svårigheter kan uppstå vid beslut om operation eftersom en del av patienterna som opereras överlever men med mycket allvarliga neurologiska funktionshinder, ibland i vegetativt tillstånd.
  • Tillgång till neurokirurgisk kompetens och sjukvård krävs.

Rekommendationer
Hälso- och sjukvården bör

  • erbjuda dekompressiv hemikraniektomi inom 48 timmar efter insjuknandet till patienter under cirka 60 års ålder med malign mediainfarkt (prioritet 2)
  • endast utföra dekompressiv hemikraniektomi på personer över cirka 60 år inom ramen för kliniska studier (FoU).

Blodtryckssänkande behandling i akutskede vid hjärninfarkt

De flesta patienter med akut hjärninfarkt har förhöjda blodtrycksnivåer i akutskedet, troligen som ett uttryck för den akuta stressreaktion och andra fysiologiska påfrestningar ett akut stroke innebär. I de flesta fall sjunker sådana förhöjda blodtryck spontant inom de närmaste dygnen.

Förhöjt blodtryck kan teoretiskt sett både ha gynnsamma och ogynnsamma effekter vid akut hjärninfarkt. Ett förhöjt blodtryck kan innebära bättre blodtillförsel till de områden i hjärnan som är drabbade av stroke, men också innebära en ökad risk för hjärnsvullnad. Vid akut stroke är blodkärlens normala reglering av blodflödet störd, varför en kraftig akut sänkning av blodtryck vid stroke kan leda till minskat blodflöde i skadade delar och ytterligare ökad skada.

Jämförande studier där man har gett blodtryckssänkande medel i akutskedet vid stroke i hjärnskadeskyddande syfte har gett visst stöd för att alltför kraftig blodtryckssänkning kan vara skadlig. Idag är det oklart vilken blodtrycksnivå som är optimal vid akut stroke. Flera stora jämförande studier pågår.

Vid trombolysbehandling tillämpas akut sänkning av blodtrycket (om det systoliska trycket är 185 mmHg eller mer, och det diastoliska trycket är 110 mmHg eller mer), då det finns visst stöd för att förhöjt blodtryck i denna situation kan öka risken för ytterligare hjärnblödning.

Rekommendation
Hälso- och sjukvården bör

  • vid akut hjärninfarkt endast inom ramen för kontrollerade studier ge akut blodtryckssänkande läkemedel till patienter med kraftig ökning av blodtrycket (FoU). Undantag dels för patienter som är aktuella för trombolys där akut blodtryckssänkning används i klinisk rutin om blodtrycket överstiger ovan angivna gränsvärden, dels för vissa patienter med mycket kraftigt högt blodtryck, över 220/120 mmHg.

Nasogastrisk sond till patient med sväljsvårighet under första tiden efter stroke

Sond via näsan till magsäcken kallas nasogastrisk sond, och sond via bukväggen till magsäcken kallas perkutan enteral gastrosond (PEG). Båda varianterna används för att hjälpa patienter med sväljsvårigheter att få en fullgod näringstillförsel under de första veckorna efter stroke. Många av dessa patienter kan i ett senare skede äta och sonden kan då tas bort.

Tidigt insatt nasogastrisk sond (inom tre dygn efter strokeinsjuknandet) har bättre effekt jämfört med PEG när det gäller minskad risk för död och minskat aktivitetsberoende. Det visar vetenskapliga studier.

Fördelar med de två sonderna

  • Nasogastrisk sond kan sättas på vårdavdelning och kräver inget kirurgiskt ingrepp.
  • Sondmatning med nasogastrisk sond kan påbörjas direkt efter insättningen.
  • Perkutan enteral gastrosond (PEG) kan sitta längre tid än nasogastrisk sond.
  • PEG ger mindre direkt irritation och påverkan för patienten än nasogastrisk sond.

Nackdelar med de två sonderna

  • Nasogastrisk sond är lätt för patienten att dra ut och kan behöva sättas om.
  • PEG kan inte sättas på vårdavdelning, utan detta sker på särskild enhet.
  • PEG medför daglig sårvård och infektionsrisk.
  • PEG som åker ut måste snarast sättas igen för att inte öppningen ska läka ihop.

Rekommendationer
Hälso- och sjukvården bör

  • sätta nasogastrisk sond på patienter som har sväljsvårigheter inom tre dygn efter strokeinsjuknandet (prioritet 1).

Hälso- och sjukvården bör inte

  • sätta PEG innan man prövat nasogastrisk sond (icke-göra).

Tidig utskrivning från sjukhus och rehabilitering i hemmet

Alla strokepatienter har rätt till rehabilitering utifrån specialiserad kunskap om strokesjukvård. Traditionellt sett har strokepatienter fått det mesta av sin rehabilitering i akut skede på sjukhus. Men på senare år har sjukvården på många håll utvecklat ett alternativ som innebär att man erbjuder patienter med milda till måttliga symtom tidigare hemgång från sjukhus med fortsatt rehabilitering i hemmet som ges eller koordineras av ett specialutbildat multidisciplinärt team inklusive läkare.

Fördelar

  • Hemrehabilitering med multidisciplinärt rehabiliteringsteam inklusive läkare medför förkortad medelvårdtid på sjukhus.
  • Patienter som får hemrehabilitering av särskilt multidisciplinärt rehabiliteringsteam får ett minskat aktivitetsberoende (det vill säga får ett minskat behov av hjälp av andra för att utföra aktiviteter) jämfört med patienter som vårdas på sjukhus.
  • Patienter som får hemrehabilitering av särskilt multidisciplinärt rehabiliteringsteam får ett minskat behov av kommunalt särskilt boende.
  • Det finns studier som visar att resultaten för patienter som får hemrehabilitering är minst lika goda beträffande ADL-förmåga och dödlighet som för rehabilitering på sjukhus.
  • Uppföljningar visar att det är fler patienter som är nöjda med denna vårdform jämfört med patienter som vårdas på sjukhus.

Nackdelar

  • Patienter med svår stroke kan inte skrivas ut tidigt och rehabiliteras med multidisciplinärt rehabiliteringsteam då vetenskapligt underlag saknas som stöder detta.
  • Tidig hemgång är svårt att organisera i glesbygd med längre avstånd till sjukhus.
  • Det finns inget vetenskapligt underlag som visar vilka av komponenterna i det multidisciplinära rehabiliteringsteamets arbete som är mest avgörande för resultatet.

Rekommendation
Hälso- och sjukvården kan

  • skriva ut strokepatienter med milda till måttliga symtom från sjukhuset tidigare under förutsättning att patienten får rehabilitering i hemmet av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam med kunskap om strokesjukvård (prioritet 3).

Kontakt

Sara Hed
075-247 38 07