Fragilitetsfraktur

  • Tillstånd: Fragilitetsfraktur
  • Åtgärd: Systematisk riskvärdering, utredning och behandling

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden minskar risken för nya frakturer. Kostnaden per QUALY är måttlig.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Att på ett strukturerat sätt se till att patienter med fragilitetsfrakturer utreds och sätts in på behandling för att minska risken för att minska risken för ytterligare osteroporosrelaterade frakturer kallas ibland frakturkedja. Den mest utvärderade arbetsmodellen för detta är ”fracture liasons services” (FLS). Det är en multidisciplinär verksamhet som finns inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, ofta i anslutning till sjukhusens akutverksamhet där personer med frakturer behandlas. Basen i FLS-teamet utgörs av en koordinator, vanligtvis en sjuksköterska, som agerar länk mellan patient och berörda specialiteter såsom ortopedi, geriatrik och primärvård. Koordinatorn följer via journalgranskningar upp äldre personer som behandlats för fraktur och ser till att de blir kallade till en frakturriskbedömning, genomgår en bentäthetsmätning och blir insatta på frakturskyddande behandling om så behövs.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Hos personer med fragilitetsfraktur leder en systematisk riskvärdering, utredning och behandling jämfört med ingen systematiskt utredning till att

  • andelen som genomgår bentäthetsmätningar ökar (begränsat vetenskapligt underlag)
  • fler läkemedelsbehandlingar påbörjas (begränsat vetenskapligt underlag)
  • risken för ny fraktur minskar (begränsat vetenskapligt underlag)
  • mortaliteten efter större frakturer minskar (begränsat vetenskapligt un-derlag).

Effektberäkningen vad gäller risken för återfrakturer bygger på att man med ett systematiskt omhändertagande av patienter med osteoporosfraktur i högre grad kommer att genomföra fler bentäthetsmätningar och påbörja farmakologisk osteoporosbehandling. Dessutom har studier visat en positiv effekt av sådan behandling hos patienter med hög frakturrisk. Det är också viktigt att notera att det inte är visat att en eventuell minskad frakturförekomst vid systematiskt omhändertagande bara kan relateras till ökad användning av osteoporosläkemedel. Patienterna i interventionsgrupperna har sannolikt även i högre utsträckning fått rådgivning för att undvika trauman och annan icke-farmakologiskt behandling.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

FLS har utvärderats i en systematisk översikt med en metaanalys [1] som redovisade verksamhetens effekter på andelen bentäthetsmätningar och påbörjade läkemedelsbehandlingar. Underlaget kompletterades med fyra studier publicerade efter översiktens sista sökning [2-5] som redovisade effekter på återfrakturer och mortalitet.

Slutsatserna baseras på 3 357 personer för bentäthetsmätningar, 3 585 personer för påbörjade läkemedelsbehandlingar, 1 295 personer för återfrakturer och 1 412 personer för mortalitet. Samtliga effekter som redovisas är positiva.

Interventionsgrupperna bestod av personer från 50 år och uppåt som sökt sjukvård med fraktur i höft, handled, överarm, fot och händer och som i efterförloppet genomgått en utredning och blivit insatta på behandling via FLS verksamhet. Studierna skiljer sig åt avseende studielängd och verksamhetsupplägg. Tre av studierna [3-5] utvärderar verksamheter som i sin helhet ligger inom en sjukhusklinik. I Åstrands studie sker utredningen på sjukhus men patienterna flyttas sedan över till primärvården för insättning av läkemedel och vidare uppföljning.

Kontrollgrupperna är inte helt likvärdiga med interventionsgrupperna och de skiljer sig åt mellan studierna. I några studier har interventionsgruppen jämförts med historiska kontroller vid samma mottagning [2, 3] medan övriga studier har använt personer som tackat nej till FLS utredning [4, 5]. I de två sistnämnda studierna har de som ingår i kontrollgruppen blivit remitterade till primärvården för fortsatt uppföljning. Samtliga studier som ingår i översikten [1] har en kontrollgrupp men de är dåligt redovisade.

Saknas någon information i studierna?

Större studier saknas och bortfallet, som i några studier är stort, redovisas dåligt.

Hälsoekonomisk bedömning

  • Åtgärden innebär en måttlig kostnad per QALY jämfört med nuvarande vård (kalkylerad).

Resultatet talar för att frakturkedja med hög sannolikhet är en kostnadseffektiv insats. Den hälsoekonomiska modellen uppskattar att fler än 20 frakturer per 1 000 patienter skulle kunna förhindras. Detta skulle leda till en minskad kostnad för frakturvård och betydande vinster i kvalitetsjusterade levnadsår. Driften av en frakturkedja bedöms vara mer kostsam per frakturpatient än den vård som bedrivs i nuläget.

Referenser

  1. Ganda, K, Puech, M, Chen, JS, Speerin, R, Bleasel, J, Center, JR, et al. Models of care for the secondary prevention of osteoporotic fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2013; 24(2):393-406.
  2. Astrand, J, Nilsson, J, Thorngren, KG. Screening for osteoporosis reduced new fracture incidence by almost half: a 6-year follow-up of 592 fracture patients from an osteoporosis screening program. Acta orthopaedica. 2012; 83(6):661-5.
  3. Huntjens, KM, van Geel, TA, van den Bergh, JP, van Helden, S, Willems, P, Winkens, B, et al. Fracture liaison service: impact on subsequent nonvertebral fracture incidence and mortality. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2014; 96(4):e29.
  4. Lih, A, Nandapalan, H, Kim, M, Yap, C, Lee, P, Ganda, K, et al. Targeted intervention reduces refracture rates in patients with incident non-vertebral osteoporotic fractures: a 4-year prospective controlled study. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2011; 22(3):849-58.
  5. Van der Kallen, J, Giles, M, Cooper, K, Gill, K, Parker, V, Tembo, A, et al. A fracture prevention service reduces further fractures two years after incident minimal trauma fracture. International journal of rheumatic diseases. 2014; 17(2):195-203

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)

 

Kontakt

Maria Eriksson
075-247 38 37