Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som är högkonsumenter av vård och stöd, riskerar att ofta bli inlagd på psykiatrisk vårdavdelning eller avbryter vårdkontakter

  • Tillstånd: Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som är högkonsumenter av vård och stöd, riskerar att ofta bli inlagda på psykiatriska vårdavdelningar eller som avbryter vårdkontakter
  • Åtgärd: Intensiv case management enligt ACT-modellen (Assertive Community Treatment)

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör

  • erbjuda personer med schizofreni som är högkonsumenter av vård, riskerar att ofta bli inlagda på psykiatriska vårdavdelningar eller som avbryter vårdkontakter, intensiv case management enligt ACT-modellen (prioritet 1).

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är konsekvenserna vid en utebliven åtgärd, åtgärdens stora patientnytta och en hög evidens för effekt.

Hur allvarligt är tillståndet?

Konsekvenser vid en utebliven åtgärd: För personer med behov av omfattande kontakter med vårdsystemet och där risken för återfall eller risken för social utsatthet som hemlöshet och arbetslöshet ökar vid utebliven insats.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsatser:

För personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som är högkonsumenter av vård och stöd, riskerar att ofta bli inlagda på psykiatriska vårdavdelningar eller som avbryter vårdkontakter

  • medför intensiv case management enligt ACT-modellen, jämfört med enbart sedvanlig behandling, en minskning av antalet psykiatriska vårdtillfällen på sjukhus och antalet dagar på sjukhus, och patienterna behåller i större utsträckning kontakten med vården (evidensstyrka 1)
  • medför intensiv case management enligt ACT-modellen, jämfört med enbart sedvanlig behandling,en större stabilitet i självständigt boende och lägre risk för hemlöshet och arbetslöshet än vid sedvanlig behandling (evidensstyrka 1)
  • medför intensiv case management enligt ACT-modellen, jämfört med mindre intensiva ”case management”-åtgärder för personer med hemlöshet, minskad hemlöshet och minskade psykiatriska symtom (evidensstyrka 1).

Underlaget för en bedömning av effekterna av ACT bygger primärt på en systematisk översikt från Cochrane Collaboration [1]. I denna metaanalys inkluderades totalt 26 RCT-studier där ACT-modellen jämfördes med sedvanlig behandling, i 17 studier med 1 597 deltagare. Översikten visar att ACT är effektivare, framför allt när det gäller att minska inläggningar på sjukhus (oddskvot 0,59; konfidensintervall 0,41 till 0,85; NNT 10,3) och antalet dagar på sjukhus. Patienterna behöll också i större utsträckning kontakten med vården (oddskvot 0,51; konfidensintervall 0,37 till 0,70; NNT 8,9). ACT var mer effektivt när det gäller stabilitet i självständigt boende (oddskvot 0,46; konfidensintervall 0,25 till 0,86; NNT 6,6) och minskade risken för hemlöshet (oddskvot 0,24; konfidensintervall 0,08 till 0,65; NNT 10,2) och arbetslöshet (oddskvot 0,31; konfidensintervall 0,17 till 0,57; NNT 7,4).

En mer avgränsad systematisk översikt som fokuserar på ACT-modellens effektivitet med avseende på hemlöshet har nyligen genomförts. Denna metaanalys inkluderade sex randomiserade kontrollerade studier och visade att åtgärder enligt ACT, jämfört med mindre intensiv case management, ledde till en 37 procent större minskning i hemlöshet (95 procent konfidensintervall 18 procent till 55 procent) och en 26 procent större förbättring i psykiatriska symtom (95 procent konfidensintervall 7 procent till 44 procent) [2].

Huvuddelen av ACT-studierna har genomförts i USA eller Australien. Resultaten från europeiska primärstudier har inte varit lika positiva när det gäller reduktionen av sjukhusvård, vilket har lett till en omfattande diskussion om ACT-modellens effektivitet i dessa vård- och stödsystem. I en nyligen genomförd systematisk översikt som omfattar 29 RCT-studier (meta-regressionsanalys), med fokus på denna diskrepans, visar resultaten att effektiviteten i ACT-modellen inte är relaterad till var studien är gjord (i Europa, USA eller Australien) men att effektiviteten med avseende på minskning av sjukhusvård är större i studier där deltagarna initialt använder mer sjukhusvård och mer marginell när den initiala konsumtionen av sjukhusvård redan är låg [3]. Effektiviteten i detta avseende var också större i studier där de deltagande verksamheterna mer konsekvent följer ACT-modellens teamprinciper. En översikt från 2004 visade att programtroheten inte i alla avseenden är relaterad till effekter med avseende på minskning av sjukhusvård. Detta gäller till exempel antalet personer per ”case manager”, där det inte verkar vara nödvändigt att följa principen tio personer per case manager. De mest centrala faktorerna i modellen enligt denna översikt, gjord med Cochrane-metodologi, är att kontakterna i huvudsak sker i personens miljöer, och att teamet har ett överordnat ansvar för både hälso- och sjukvårdsåtgärder och sociala åtgärder, samt att en psykiater är integrerad i teamets arbete [4].

Under 2010 publicerades en ny Cochrane-översikt [5], där studier om ACT och ICM lagts ihop och ställts mot vård som vanligt eller mindre intensiva integrerade vårdformer. Översikten omfattar 38 randomiserade studier med drygt 7000 personer. Den avgränsning som görs av tillståndet motsvaras av den som finns i den tidigare Cochrane-översikten, vilket innebär en inklusion av studier som omfattar deltagare även utanför schizofreniområdet, men som lider av annan allvarlig sjukdom med likartade konsekvenser och tillstånd. Ungefär 2/3 av den studerade populationen utgörs av personer med schizofreni. Enligt översikten [5] minskade åtgärden antalet vårddagar på sjukhus jämfört med vård som vanligt, samt ökade funktionsförmågan och andelen i egen bostad. Psykisk sjukdom, mortalitet och andel i arbete förbättrades dock inte jämfört med vård som vanligt. En slutsats från denna översikt är att en större programtrohet till ACT-modellen, medförde bättre resultat med avseende på vårdtid på sjukhus. Vår bedömning är att den nya Cochrane-översikten inte väsentligt förändrar slutsatserna enligt ovan.

Vetenskapligt underlag för kostnadseffektivitet

Intensiv case management enligt ACT-modellen bedöms vara kostnadseffektiv i jämförelse med sedvanlig behandling (visst stöd).

Ej bedömbar, för intensiv case management enligt ACT-modellen i jämförelse med mindre intensiv case management. Kostnadsberäkningar finns, men kostnadseffektiviteten har inte kunnat bedömas.

Referenser

  1. Marshall, M, Lockwood, A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998; (2).
  2. Coldwell, CM, Bender, WS. The effectiveness of assertive community treatment for homeless populations with severe mental illness: a meta-analysis. Am J Psychiatry. 2007; 164(3):393-9.
  3. Burns, T, Catty, J, Dash, M, Roberts, C, Lockwood, A, Marshall, M. Use of Intensive Case Management to Reduce Time in Hospital in People with Severe Mental Illness: Systematic Review and Meta-regression. British Medical Journal 2007:336-40.
  4. Wright, C, Catty, J, Watt, H, Burns, T. A systematic review of home treatment services--classification and sustainability. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2004; 39(10):789-96.
  5. Dieterich, M, Irving , CB, Park, B, Marshall, M. Intensive case management for severe mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 10:CD 007906.

 

Kontakt