Hur vi tar fram våra vetenskapliga underlag

Socialstyrelsen anlitar alltid vetenskapligt välmeriterade experter inom aktuellt riktlinjeområde för att granska vetenskapliga studier för våra tillstånds- och åtgärdskombinationer.

Hur vi tar fram medicinskt underlag, omvårdnadsunderlag eller underlag om sociala insatser

Med hjälp av Socialstyrelsens informationsspecialister gör experterna en systematisk litteratursökning efter i första hand välgjorda systematiska kunskapsöversikter. I andra hand söker experterna efter separata studier av god kvalitet.

För olika riktlinjer finns olika viktiga effektmått, det vill säga hur man mäter effekten av en åtgärd. I första hand ska individnära effektmått användas. Exempel på sådana mått är förbättrad överlevnad, livskvalitet och funktionsförmåga. Kunskapsöversikterna och de enskilda studiernas kvalitet granskas sedan med hjälp av särskilda mallar. Utifrån underlaget ska experterna kunna bedöma vilken effekt åtgärderna har på tillståndet och hur stark evidensen, eller den vetenskapliga grunden, är för effekten.

Socialstyrelsen formulerar slutsatser för vad Socialstyrelsen kan säga om åtgärdens effekt på tillståndet samt anger med vilken evidensstyrka Socialstyrelsen drar denna slutsats, exempelvis måttlig evidensstyrka (tabell 1a). I de riktlinjer som påbörjats efter 2007 använder Socialstyrelsen GRADE (tabell 1b) som är en internationell vedertagen modell för att värdera och gradera evidensen.

I det här skedet summerar Socialstyrelsen det rådande kunskapsläget men ger inte några rekommendationer.

När det saknas medicinskt underlag, omvårdnadsunderlag eller underlag om sociala insatser

Det finns åtgärder där det saknas studier av tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet för att göra ett utlåtande om effekter och bieffekter. Evidensstyrkan blir då omöjlig att gradera eller når inte över den lägsta nivån – mycket låg evidensstyrka. För att kunna vägleda hälso- och sjukvården och socialtjänsten och för att kunna rangordna tillstånds- och åtgärdskombinationer krävs ändå ett ställningstagande till om en åtgärd rimligen kan anses medföra större nytta än olägenhet.

Baserat på den sparsamma vetenskap som finns, och erfarenheten hos en stor grupp praktiker och forskare som själva använt åtgärden, finns det möjlighet att i öppen process nå ett utlåtande.

I de nationella riktlinjerna använder Socialstyrelsen en modell för systematisk hantering av frågor med otillräckligt vetenskapligt underlag, som är en typ av konsensusförfarande. Socialstyrelsen försöker alltså se om det råder enighet om en åtgärds effekt, trots att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Genom ett anonymt förfarande via en webblösning får en grupp praktiskt verksamma personer (konsensuspanel) ta ställning på egen hand (och inte vid en gemensam samling) till en rad frågor. På så sätt undviks grupptänkande och inflytande av enstaka nyckelpersoner.

Hur vi tar fram hälsoekonomiskt underlag

Parallellt med arbetet med övrigt vetenskapligt underlag tar hälsoekonomiska experter fram underlag om tillstånds- och åtgärdskombinationens kostnadseffektivitet och vilken evidens som finns för den. Inom socialtjänsten använder man inte begreppet hälsoekonomi när man talar om de uträkningar man gör om en insats och dess kostnadseffektivitet, men Socialstyrelsen har valt att använda det begreppet genomgående i alla riktlinjer.

Även de hälsoekonomiska experterna gör en systematisk litteraturgenomgång av i första hand hälsoekonomiska utvärderingar inom riktlinjeområdet. De effektmått som Socialstyrelsen helst ser inom hälso- och sjukvården är kvalitetsjusterade levnadsår (så kallade QALY) och vunna levnadsår. Inom tandvården kan man exempelvis se på antal karierade och saknade tandytor (så kallade DMS). Inom socialtjänsten används till exempel minskad hemlöshet, ökad livskvalitet och ökat deltagande i samhällslivet som effektmått.

I de fall där Socialstyrelsen gör bedömningen att studien är av god kvalitet och relevant för svenska förhållanden anges att evidensen är god (tabell 2a). I de fall där Socialstyrelsen gör bedömningen att studien är av god kvalitet men har vissa brister när det gäller relevans för svenska förhållanden redovisas det som viss evidens. När det saknas relevanta studier gör experterna ofta egna modellberäkningar och kalkyleringar eller skattningar. Kostnadseffektiviteten klassificeras sedan enligt fyra kategorier eller som ej bedömbar när det saknas ett underlag för att beräkna den (tabell 2b).

Hur vi tar fram det vetenskapliga underlaget i nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd

I dessa riktlinjer har Socialstyrelsen utgått ifrån en modell som Socialstyrelsen tidigare använt för att värdera och gradera evidensen. Anledningen till detta är att det vetenskapliga underlaget togs fram före 2007 i samband med den systematiska kunskapssammanställning som Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete publicerade på detta område [1] .

För riktlinjerna om psykosociala insatser vid schizofreni har Socialstyrelsen baserat underlaget på en utförlig litteratursökning och granskning av systematiska översikter och enskilda studier.

Systematiska litteratursökningar

Att identifiera det vetenskapliga underlaget kräver omfattande systematiska litteratursökningar. Socialstyrelsens informationsspecialister har i så gott som samtliga fall gjort litteratursökningen och dokumenterat sökningarna i samarbete med områdesexperterna.

Det är experten som ansvarat för att litteratursökningarna genomförts och dokumenterats. I detta arbete ingår granskning och bedömning av huruvida de referenser som tagits fram i sökningarna är tillräckliga eller om kompletterande sökningar varit nödvändiga.

Databaser
Socialstyrelsen har sökt i följande databaser och informationskällor:

  • The Cochrane Database of Systematic Reviews
  • Database of Abstracts of Reviews of Effects – DARE
  • Health Technology Assessment Database – HTA
  • ASSIA (Applied Social Sciences Index and Abstracts)
  • CINAHL
  • PsycINFO
  • Sociological Abstracts och Social Services Abstracts
  • Google Scholar
  • PubMed/Medline
  • Embase

Redovisning av litteratursökningen
Varje enskild sökning har lagts in i en tabell enligt en mall. Tabellen ska innehålla uppgifter om

  1. vilka databaser som använts
  2. datum när litteratursökningen inklusive eventuellt uppföljande sökning genomförts
  3. vilka söktermer som använts
  4. hur de kombinerats
  5. hur sökningen avgränsats eller utvidgats.

I arbetet med dessa riktlinjer gjorde Socialstyrelsen en första litteratursökning 2005/2006 i samband med den systematiska kunskapssammanställning som Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete publicerade 2006 [1]. Sökningarna har därefter uppdaterats. I vissa fall, där avgörande studier publicerats efter informationssökningsmomentet, har Socialstyrelsen inkluderat även dessa i underlaget.

Bedömning av kvaliteten på en systematisk kunskapssammanställning

En systematisk kunskapssammanställning bygger på att all tillgänglig litteratur inom området granskats och sammanställts. Bygger sammanställningen på kvantitativa data görs i regel också en samlad statistisk analys, det vill säga en metaanalys.

Finns en systematisk kunskapssammanställning är det första steget att bedöma kvaliteten på sammanställningen. Kvalitetsbedömningen genomförs utifrån följande principer:

  • Finns en tydligt angiven sökstrategi som bedöms vara tillfredsställande?
  • Är inklusionskriterierna tydligt beskrivna?
  • Har de ingående studier som uppfyllt de uppsatta kriterierna kritiskt granskats och bevisvärderats?
  • Har faktaextraktion och syntes gjorts av alla godkända studier med hänsyn till deras bevisvärde?

Om sammanställningen utifrån dessa kriterier är av god kvalitet har slutsatserna i sammanställningen evidensgraderats med siffror (1–4).

Följande begrepp har använts för att bedöma en primärstudies vetenskapliga bevisvärde:

Högt bevisvärde
Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor, randomiserad kontrollerad studie när det gäller utvärdering av en behandlingsform. När det gäller övriga områden (diagnostik, riskbedömning och prognos) gäller andra typer av studier som också kan kvalitetsgraderas med avseende på bevisvärde. Ett grundkrav är att studierna väl uppfyller på förhand uppställda kriterier.

Medelhögt bevisvärde
Behandlingseffekter: Kan vara en stor studie med kontroller från andra befolkningsgrupper än de som ingått i behandlingsgruppen, exempelvis matchade grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier.

Lågt bevisvärde
Ska ej ligga som enda grund för slutsatser, till exempel studie med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställa kriterier.

Evidensgradering i det vetenskapliga underlaget

Evidensgradering vid systematiska kunskapssammanställningar
När en kvalitetsgranskning gjorts av underlaget bakom slutsatsen har slutligen evidensgraderingen utförts.

Vid bedömningen av systematiska kunskapsöversikter har följande frågor ställts:

  • Bygger den systematiska kunskapsöversikten på randomiserade kontrollerade prövningar?
  • Bygger den systematiska kunskapsöversikten på primärstudier av tillfredsställande kvalitet?
  • Är den systematiska kunskapsöversikten genomförd med tillfredsställande kvalitet?

Om svaret är ja på dessa frågor har en evidensgradering från 1 till 4 gjorts enligt tabell 3. Vid heterogena resultat mellan studier som åberopas och som inte kan förklaras utifrån patientmaterial eller design, reduceras styrkegraden åtminstone en nivå.

Bedömning av det vetenskapliga underlaget när det saknas en systematisk kunskapssammanställning av god kvalitet
När det saknas systematiska litteraturöversikter av god kvalitet har litteratursökning efter originalstudier gjorts. Om originalstudier används ska en bedömning av deras bevisvärde först göras i enlighet med anvisningarna i tabell 4.

  • Översiktlig litteratursökning. Återfinns någon RCT-studie bedöms studiens kvalitet eller bevisvärde i ord (tabell 4) , till exempel ”den enda randomiserade studien visar ingen effekt, men den innefattar få patienter och bedöms ha lågt bevisvärde”.

En sammanfattande bedömning av det vetenskapliga underlaget görs sedan enligt tabell 4.

Bästa tillgängliga kunskap om effekter av åtgärder
Riktlinjerna utgår från de metoder inom området psykosociala insatser där det finns vetenskapligt underlag om åtgärder och effekter. Eftersom systematisk lokal uppföljning ute i verksamheterna inom riktlinjens område ännu befinner sig i ett tidigt utvecklingsskede har det inte varit möjligt att precisera vilka befintliga åtgärder som används i dag inom psykiatrin och socialtjänsten, och vilket resultat de ger för målgruppen. I denna riktlinje har Socialstyrelsen därför inte tagit ställning till befintliga åtgärder. En systematisk genomgång av vilken forskning om effekter av olika åtgärder som redovisas inom det psykosociala området har varit utgångspunkten för urval av åtgärder.

Åtgärder med otillräckligt vetenskapligt underlag har i huvudsak rangordnats lågt. I flera fall finns alternativ med gott vetenskapligt stöd vid det specifika tillståndet men i några fall saknas det alternativ med visad god effekt i vetenskapliga studier.

Den låga rangordningen bör inte tas som argument för att helt utesluta dessa åtgärder utan visar att åtgärderna ännu inte testats i tillräckligt bra studier.

Det ekonomiska kunskapsunderlaget
I det ekonomiska kunskapsunderlaget beskrivs metoderna för litteratursökningar, kalkyler och skattningar som ligger till grund för den ekonomiska bedömningen samt evidensgraderingen av bedömningen.

Referenser

  1. IMS, Socialstyrelsen. Effekter av psykosociala insatser för personer med schizofreni eller biopolär sjukdom. En sammanställning av systematiska översikter. 2006.
  2. Carlsson, P, et al. Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård. Rapport 2007:1. PrioriteringsCentrum.

Kontakt