Samordnade åtgärder för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg

Vissa personer med schizofreni behöver hjälp att samordna sina vård- och stödåtgärder. Socialstyrelsen har här delat in tillstånden mellan personer med omfattande kontakter och komplexa behov av åtgärder och personer som också riskerar att ofta bli inlagda på psykiatrisk vårdavdelning eller ofta avbryter vårdkontakter.

Det här är generellt utsatta personer med komplex problematik och det är därför särskilt angeläget att samordningen fungerar, eftersom personerna riskerar exempelvis hemlöshet och social utsatthet. Samtidigt missbruk gör tillståndet särskilt allvarligt.

Case management innebär att man ser till att patienten får tillgång till adekvat vård och stöd och en samordning och integration av stödet. Det finns olika case management-modeller som kan ges i både intensiv form och mindre intensiv form.

ACT-modellen – Intensiv case management som omfattar samhällsbaserad uppsökande vård och omsorg

ACT-modellen (Assertive Community Treatment) innebär en samordning av vård- och stödåtgärder i ett multiprofessionellt team där både psykiatrisk behandling och psykosociala åtgärder (inklusive krisinterventioner) finns tillgängliga och i stor utsträckning genomförs av teamet i personens vardagsmiljöer.

Teamets sammansättning ska avspegla arbetssättet, som ska vara högspecialiserat och anpassat till patientgruppens behov. Den närmaste behandlaren har ansvar att samordna den vård och behandling som svarar mot personens behov för att uppnå bästa möjliga funktionsnivå. I ACT-modellen ingår bland annat fokus på rehabiliterande åtgärder, att undvika hemlöshet och slutenvård, att ha en beredskap för återfall i sjukdom eller missbruk och möjligheter för patienten att nå teamet dygnet runt. Uppsökande verksamhet är ett centralt inslag.

För personer med schizofreni som också har missbruk eller beroende behandlas både psykossjukdomen och missbruket samtidigt i åtgärden.

De viktigaste skillnaderna mellan ACT-modellen och mindre intensiv case management (se nedan) är att i ACT-modellen arbetar man aktivt uppsökande, integrerar behandling, har färre personer per behandlare och hög tillgänglighet.

Mindre intensiv case management

Det finns olika modeller för mindre intensiv case management med det gemensamma draget att vård- och stödsamordnaren arbetar med ett individuellt ansvar för klienterna och att man samordnar åtgärder.

Rekommendationer om samordnade åtgärder för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan

Mindre intensiv case management enligt resursmodellen

Mindre intensiv case management enligt resursmodellen innebär att man betonar betydelsen av att arbeta med klientens positiva förmågor och färdigheter, snarare än brister och funktionshinder. Insatsen personligt ombud är den form av mindre intensiv case management för stöd till personer med psykiskt funktionshinder som framför allt tillämpas i Sverige i dag. Det finns dock stora variationer i hur åtgärden personligt ombud organiseras och utförs i varje verksamhet. Den svenska modell av mindre intensiv case management som har ett visst vetenskapligt stöd är case management enligt resursmodellen.

Rekommendation om samordnade åtgärder för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör