Radikalt opererad icke småcellig lungcancer i stadium IB

  • Tillstånd: Radikalt opererad icke småcellig lungcancer i stadium IB
  • Åtgärd: Adjuvant kemoterapi

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Hälso- och sjukvården bör

  • erbjuda cytostatikabehandling till radikalt opererade personer med icke småcelig lungcancer i stadium IB.

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är måttlig patientnytta och stor svårighetsgrad.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär en stor risk för förtida död. Femårsöverlevnad 50–60 procent. Upp till 40–45 procent av patienter med stadium IB får återfall och dör av sjukdomen.

Adjuvant kemoterapi efter radikal operation för icke småcellig lungcancer har positiv effekt på total överlevnad och recidivfri överlevnad i tumörstadi-um II och III, med en absolut ökning av femårsöverlevnaden på 4–5 pro-centenheter. Värdet av adjuvant kemoterapi har varit mer omdiskuterat i stadium I. För att visa små skillnader i överlevnad krävs stora antal opererade patienter. Detta gäller särskilt i tidigare stadier av sjukdomen, eftersom risken för cancerdöd efter radikal operation är mindre än i mer avancerade stadier och den statistiska analysen baseras på inträffade dödsfall.

Stadieindelningen vid lungcancer har förfinats. Hälso- och sjukvården an-vänder från och med 1 januari 2010 TNM7 av den internationella TNM-klassifikationen. Studier och definitioner som ligger till grund för nationella riktlinjer för lungcancervård utgår från de identiska tidigare versionerna TNM5 och TNM6.

Vilka studier ingår i granskningen?

Litteratursökningen identifierade två randomiserade studier som specifikt undersöker värdet av adjuvant kemoterapi i stadium I respektive IB. Den ena är japansk och patienterna får där kemoterapi som inte används i väst-världen [1]. Studien visar en signifikant överlevnadsvinst med adjuvant behandling.

Den andra är en nordamerikansk studie, CALGB 9633, som randomisera-de 344 personer med radikalt opererad icke småcellig lungcancer i stadium IB till kontroll enbart eller adjuvant behandling med karboplatin och paklitaxel [2]. Studien var dimensionerad för att upptäcka en absolut överlevnadsvinst efter 5 år på 13 procent, vilket enligt dagens kunskap är en helt orealistisk effektstorlek. Planerat patientantal var 500, vilket inte uppnåddes. Studien visade ingen signifikant effekt på överlevnaden, men studien var för liten för att på ett meningsfullt sätt kunna besvara frågan.

Eftersom patientantalet i enskilda studier oftast är alltför litet har ett flertal metaanalyser av randomiserade studier utförts. En av dessa är LACE [3]. Det var en selektiv metaanalys som begränsades till studier av cisplatinbase-ad adjuvant kemoterapi som inkluderat minst 300 patienter och som var utförda efter 1995. Analysen baserades på individuella patientdata. Den nordamerikanska randomiserade studien [2] som gällde patienter med sjukdomsstadium IB var inte med i analysen. Analysen som helhet visar positiv effekt på överlevnaden av adjuvant kemoterapi och motsvarar en absolut ökning av femårsöverlevnaden med 5 procent.

I LACE har frågan om behandlingseffekt i stadium IB tagits upp. Den statistiskt mest lämpade metoden att undersöka frågan är att undersöka eventuell interaktion mellan tumörstadium och effekt. En signifikant interaktion framkommer inte, vilket talar för att studiens huvudresultat, det vill säga en överlevnadsvinst med adjuvant behandling, också är giltigt för stadium IB. Om LACE bryts ner i subgrupper efter stadium kan däremot en signifikant överlevnadseffekt i stadium IB inte visas, men patientantalet blir för litet för att belysa frågeställningen. En sådan analys kan därför inte brukas som bevis för att behandlingen saknar effekt [3].

I april 2010 publicerades en uppdatering av den mest omfattande meta-analysen av adjuvant behandling vid icke småcellig lungcancer [4]. Den är baserad på individuella patientdata och studerar adjuvant kemoterapi både efter kirurgi och efter kirurgi och radioterapi. Den förstnämnda analysen baseras på 8 447 patienter i 32 randomiserade studier. Analysen visar en positiv effekt av adjuvant behandling på överlevnaden utan signifikant interaktion med tumörstadium. Slutsatsen är att adjuvant behandling har liknande effekt i stadium IB som vid mer avancerade stadier.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

  • Vid radikalt opererad icke småcellig lungcancer i stadium IB ger adjuvant kemoterapi
    • ökad femårsöverlevnad med 4–5 procentenheter i jämförelse med observation (måttlig evidensstyrka)
    • neutropeni som vanligaste biverkan hos 35–85 procent (med platinabaserad kemoterapi) (mycket låg till låg evidensstyrka).

Adjuvant cytostatika ger i den senaste metaanalysen [4] som helhet (stadium I–III) en absolut ökning av femårsöverlevnaden med 4 procent (hazardkvot 0,86, konfidensintervall 0,81–0,92, p<0,0001). Det finns inte underlag för att effekten varierar med tumörstadium (med reservation för cisplatinbaserad behandling i stadium IA). Om studiens huvudresultat tillämpas på stadi-um IB blir den absoluta överlevnadsvinsten efter fem år 5 procentenheter (konfidensintervall 2–7), en ökning från 55 till 60 procent. Analysen visar också en förlängning av recidivfri överlevnad i patientpopulationen som helhet, med hazardkvot 0,83 (konfidensintervall 0,77–0,90, p<0,0001). Eventuell interaktion mellan tumörstadium och effekt på recidivfri överlevnad finns inte kommenterad.

Saknas någon information i studierna?

Data om livskvalitet har endast redovisats i enstaka studier.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Biverkningar finns inte beskrivna i metaanalysen från 2010 [4]. I LACE var neutropeni den vanligaste toxiciteten [3]. I de fem underliggande studierna rapporterades toxicitet grad 4 hos 32 procent och den kemoterapirelaterade dödligheten var 0,9 procent. Det bör noteras att två av de underliggande studierna i huvudsak använde cytostatikakombinationer som inte rekommenderas i dag och att redovisningen av biverkningar i den största studien (IALT) var bristfällig. Två studier, ANITA [5] och JBR.10 [6], som använt kombinationen cisplatin och vinorelbin och som har en god redovisning av biverkningar har inkluderats i granskningen för att belysa toxiciteten. Data är dock inte specifika för stadium IB. I studien av CALGB som enbart innehöll personer med icke småcellig lungcancer i stadium IB och där kombinationen karboplatin och paklitaxel användes var förekomsten av neutropeni grad 3–4 35 procent och ingen behandlingsrelaterad död upptäcktes [2].

Kostnadseffektivitet

Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet.

Referenser

  1. Kato, H, Ichinose, Y, Ohta, M, Hata, E, Tsubota, N, Tada, H, et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med. 2004; 350(17):1713–21.
  2. Strauss, GM, Herndon, JE, 2nd, Maddaus, MA, Johnstone, DW, Johnson, EA, Harpole, DH, et al. Adjuvant paclitaxel plus carboplatin compared with observation in stage IB non-small-cell lung cancer: CALGB 9633 with the Cancer and Leukemia Group B, Radiation Therapy Oncology Group, and North Central Cancer Treatment Group Study Groups. J Clin Oncol. 2008; 26(31):5043–51.
  3. Pignon, JP, Tribodet, H, Scagliotti, GV, Douillard, JY, Shepherd, FA, Stephens, RJ, et al. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol. 2008; 26(21):3552–9.
  4. Arriagada, R, Auperin, A, Burdett, S, Higgins, JP, Johnson, DH, Le Chevalier, T, et al. Adjuvant chemotherapy, with or without postoperative radiotherapy, in operable non-small-cell lung cancer: two meta-analyses of individual patient data. Lancet. 2010; 375(9722):1267–77.
  5. Douillard, JY, Rosell, R, De Lena, M, Carpagnano, F, Ramlau, R, Gonzáles Larriba, JL, et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006; 7(9):719–27.
  6. Winton, T, Livingston, R, Johnson, D, Rigas, J, Johnston, M, Butts, C, et al. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2005; 352(25):2589–97.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35