Radikalt opererad icke småcellig lungcancer i stadium IA

  • Tillstånd: Radikalt opererad icke småcellig lungcancer i stadium IA
  • Åtgärd: Adjuvant kemoterapi

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för vetenskapliga studier

  • erbjuda cytostatikabehandling till radikalt opererade personer med icke småcellig lungcancer i stadium IA.

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är liten eller ingen patientnytta och låg evidens för effekt.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär en stor risk för förtida död. Femårsöverlevnaden är 60–70 procent.

Personer med icke småcellig lungcancer i stadium IA som är makro- och mikroskopiskt radikalt opererade har en femårsöverlevnad på 60–70 procent. Åtgärden är adjuvant kemoterapi.

Stadieindelningen vid lungcancer har förfinats. Hälso- och sjukvården använder från och med 1 januari 2010 TNM7 av den internationella TNM-klassifikationen. Studier och definitioner som ligger till grund för nationella riktlinjer för lungcancervård utgår från de identiska tidigare versionerna TNM5 och TNM6.

Vilka studier ingår i granskningen?

En metaanalys av adjuvant kemoterapi publicerades i april 2010 [1]. Den utgör en uppdatering av 1995 års metaanalys, som inte hade visat någon signifikant effekt av kemoterapi som tillägg till kirurgi. Den nya analysen omfattar alla randomiserade studier sedan 1965 som jämför enbart kirurgi med kirurgi plus adjuvant kemoterapi samt studier som jämför kirurgi plus strålbehandling plus kemoterapi med kirurgi plus strålbehandling. Den sistnämnda jämförelsen lämnas åt sidan här.

Metaanalysen grundas på individuella patientdata och underlaget är 34 jämförelser i 26 studier med sammanlagt 8 447 patienter. I 18 av jämförelserna var kemoterapin platinabaserad. I åtta asiatiska jämförelser bestod den adjuvanta behandlingen av uracil eller tegafur, läkemedel som inte har använts i västvärlden. Antalet dödsfall var sammanlagt 3 323. Patientpopulationen dominerades av män och medianåldern var 61 år. Performance status var gott och majoriteten av fallen hade tumörstadium I eller II och var histo-patologiskt adenocarcinom eller skivepitelcancer.

Det fanns ingen evidens för att någon subgrupp, definierad med ålder, kön, histologisk typ, performance status eller tumörstadium, har större eller mindre nytta av kemoterapi. I explorativa subgruppsanalyser undersöktes betydelsen av typen av kemoterapi (cisplatinbaserad jämfört med uracil eller tegafur) och av stadium IA respektive IB. Sistnämnda gruppering medförde ett visst bortfall eftersom fyra studier inte skilde mellan stadium IA och IB.

En japansk metaanalys publicerades 2009 som undersökt effekterna av adjuvant behandling med UFT (uracil-tegafur) i undergrupperna T1a och T1b i den senaste versionen av TNM-klassifikationen (TNM7) [2]. Analysen visar en signifikant överlevnadsvinst i gruppen T1b men inte i T1a. Det förelåg inga dödsfall relaterade till kemoterapin. Analysen är exkluderad ur evidensgraderingen av effekten eftersom alla studierna ingår i den mer omfattande översikten [1].

En tredje metaanalys innehåller samma studier som den större översikten [1] men redovisar även analyser av biverkningar och inkluderas därför i granskningen [3].

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

  • Vid radikalt opererad icke småcellig lungcancer i stadium IA har ad-juvant kemoterapi
    • ingen effekt på totalöverlevnad (hazardkvot 1,19, konfidensintervall 0,84–1,68) jämfört med observation (låg evidensstyrka).

Adjuvant cisplatinbaserad kemoterapi ger generellt (stadium I–III) en överlevnadsvinst med hazardkvot 0,86 (konfidensintervall 0,81–0,92, p<0,0001), det motsvarar en absolut ökning av femårsöverlevnaden med 4 procentenheter från 60 procent till 64 procent [1]. Det föreligger inget signifikant samband mellan tumörstadium och effekt på överlevnad. När hazardkvoten för hela studien tillämpades i subgrupper motsvarade effekten i stadium IA en ökning av femårsöverlevnaden från 70 till 73 procent. Om datamaterialet bryts ner i stadier och typer av behandling får cisplatinbaserad kemoterapi i stadium IA en hazardkvot på 1,19 (konfidensintervall 0,84–1,68), vilket kan synas motsägelsefullt men konfidensintervallet är alltför brett för att effekten ska vara signifikant. Det beror på att det är få patienter i denna grupp. Antalet händelser (dödsfall) var endast 75 med kemoterapi och 57 utan kemoterapi för patienter i stadium IA som fick cisplatinbaserad behandling utan uracil eller tegafur.

För cisplatinbaserad kemoterapi noterades en signifikant trend till bättre effekt med bättre performance status (p=0,002).

Metaanalysen visade också (i hela patientpopulationen) en signifikant fördel för adjuvant kemoterapi med avseende på recidivfri överlevnad (hazardkvot 0,83, konfidensintervall 0,77–0,90, p<0,0001), tid till lokoregionalt recidiv (hazardkvot 0,75, 0,66–0,85, p<0,0001) och tid till fjärrmetastatiskt recidiv (hazardkvot 0,80, 0,72–0,89, p<0,0007). Liknande resultat erhölls om man uteslöt studier som använde uracil eller tegafur. Data för stadium IA har inte presenterats.

För stadium IA ger metaanalysen inte något entydigt svar på om cisplatinbaserad adjuvant behandling är till nytta eller skada för patienterna, på grund av ett lågt patientantal i denna subgrupp.

Det finns ytterligare omständigheter som ökar osäkerheten om effekt av cisplatinbaserad kemoterapi i stadium IA. Definitionen av stadium IA har ingen undre gräns för tumörstorlek, men man skiljer i den nya klassifikationen (TNM7) mellan undergrupperna T1a (upp till 2 cm) och T1b (över 2 cm och upp till 3 cm i största diameter). Datortomografiskt upptäcks i dag mindre tumörer än med äldre tekniker. Det är sannolikt att tumörerna i stadium IA i de studier som utgör grund för metaanalysen var genomsnittligt större än en del datortomografiskt upptäckta tumörer i stadium IA som är aktuella för operation i dag. En annan orsak till osäkerhet om värdet av ad-juvant kemoterapi är förekomsten av BAC (bronkioloalveolär cancer) som kan ha utseende av en så kallad groundglassförtätning på datortomografibilder och i vissa fall mycket långsam tillväxt. Risken för recidiv är för sådana tumörer mindre än vid genomsnittlig icke småcellig lungcancer.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas data om livskvalitet samt specifika data för biverkningar vid stadium IA.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

I den största metaanalysen redovisas inga data om toxicitet [1]. Toxicitetsdata har hämtats från en selektiv metaanalys av Pignon (LACE) [3]. Den är begränsad till randomiserade studier efter 1995 som omfattar minst 300 patienter var och där kemoterapin var baserad på cisplatin. Neutropeni var den vanligaste toxiciteten och 37 procent fick grad 3 eller mer. Behandlingsrelaterad mortalitet var 0,9 procent. Toxiciteten bedömdes som ofullständigt redovisad i vissa av de ingående studierna.

Kostnadseffektivitet

Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet.

Referenser

  1. Arriagada, R, Auperin, A, Burdett, S, Higgins, JP, Johnson, DH, Le Chevalier, T, et al. Adjuvant chemotherapy, with or without postoperative radiotherapy, in operable non-small-cell lung cancer: two meta-analyses of individual patient data. Lancet. 2010; 375(9722):1267–77.
  2. Hamada, C, Tsuboi, M, Ohta, M, Fujimura, S, Kodama, K, Imaizumi, M, et al. Effect of postoperative adjuvant chemotherapy with tegafur-uracil on survival in patients with stage IA non-small cell lung cancer: an exploratory analysis from a meta-analysis of six randomized controlled trials. J Thorac Oncol. 2009; 4(12):1511–6.
  3. Pignon, JP, Tribodet, H, Scagliotti, GV, Douillard, JY, Shepherd, FA, Stephens, RJ, et al. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol. 2008; 26(21):3552–9.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35