Person med lungcancer i sent palliativt skede och med undernäring eller risk för undernäring

  • Tillstånd: Person med lungcancer i sent palliativt skede och med undernäring eller risk för undernäring
  • Åtgärd: Nutritionsstöd genom kostråd och kosttillägg

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att åtgärden saknar patientnytta.

Kommentar

Andra palliativa åtgärder är viktigare. Socialstyrelsen hänvisar till Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär en mycket försämrad livskvalitet för personer med lungcancer som är undernärda eller i riskzonen för att bli undernärda och som är i sent palliativt skede. Åtgärden är nutritionsstöd genom kostråd och kosttilllägg. Nutritionsstöd kan delas in i:

  • oralt nutritionsstöd (kostrådgivning för att anpassa kost för att öka energiintag, kosttillägg utan kostrådgivning samt en kombination av kostrådgivning och kosttillägg)
  • enteral nutrition (EN)
  • parenteral nutrition (PN).

Dessa åtgärder kan ges enskilt eller i kombination. Artificiell nutrition är ett sammanfattningsbegrepp för enteral och parenteral nutrition, det vill säga näring som ges på konstgjord väg.

Målsättningen med nutritionsstödet måste definieras individuellt beroende på patientens sjukdomsskede och effekten bör utvärderas regelbundet. Eftersom nutritionsproblem ofta är multifaktoriella bör omhändertagandet vara multiprofessionellt [1]. Patienter som har kort överlevnad och inte kan förväntas kunna tillgodogöra sig nutritionsstöd ur näringssynpunkt bör ges psykologiskt stöd och rådgivning för att hantera nutritionssituationen på bästa sätt [2]. NICE:s riktlinje [3] sammanfattar att om en patient är i livets slutskede och behandlingsplanen anger att endast stöttande och palliativ vård ska ges, ska artificiell nutrition eller vätska endast ges för att lindra symtom och målet ska inte nödvändigtvis vara att förlänga livet. Om vinsten med nutritionsstödet är oklar kan ett planerad tidsbegränsat försök göras. Behandlingsplanen för patienten ska inkludera beslut huruvida vätska och nutrition ska ges.

Enligt Dy [2] bör parenteral nutrition enbart användas till selekterade grupper av cancerpatienter med tarmobstruktion eller andra skäl som förhindrar matintag och som har en uppskattad överlevnadstid på mer än 3 må-nader och Karnofsky-index mer än 50. Enligt Good [4] innebär bristen på evidens att varje kliniker måste fatta beslut baserade på de fördelar och nackdelar som behandlingen bedöms kunna ha i det enskilda patientfallet. Good menar också att evidensen antyder att patienter med gott funktionsstatus och med en förväntad överlevnad på månader till år kan ha nytta av artificiell nutrition.

Vilka studier ingår i granskningen?

Det saknas studier som undersökt nutritionsstöd till patienter med lungcancer i olika skeden. Inga systematiska översikter vad gäller nutritionsstöd specifikt till patienter med lungcancer, oavsett sjukdomsskede, har identifierats. På grund av bristande underlag inkluderar de systematiska översikter som redovisas nutritionsstöd till patienter med cancersjukdom i palliativt skede men även patienter som har andra sjukdomar i palliativt skede. Trots att sökområdet vidgats är det vetenskapliga underlaget bristfälligt.

Underlaget utgörs av tre systematiska översikter med med olika fokus: en rapport utgiven av Cochrane om artificiell nutrition i palliativ vård [4], en riktlinje av NICE om lungcancer från 2005 [1] och en systematisk översikt från 2006 om nutritionsstöd till patienter i palliativt skede [2]. Ett försök till indelning av materialet har gjorts mellan patienter i kurativt skede eller tidigt palliativ fas och patienter i senare palliativt skede. Dock saknas denna typ av uppdelning i sjukdomsskede i flera av de ingående systematiska översikterna.

En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet ”För patient med lungcancer i sent palliativt skede (med en beräknad återstående överlevnad om dagar eller enstaka veckor) som är undernärd eller riskerar att bli undernärd medför åtgärden nutritionsbehandling, i syfte att öka näringsintag, större patientolägenhet än nytta”. Konsensus uppnåddes. Panelen bestod av 14 specialister i palliativmedicin och 8 sjuksköterskor (palliativ eller lungmedicinsk inriktning). Aktiv ställning till påståendet togs av 20 personer och samtliga instämde.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

  • För patient med lungcancer i sent palliativt skede (med en beräknad återstående överlevnad om dagar eller enstaka veckor) som är undernärd eller riskerar att bli undernärd medför åtgärden nutritionsbehandling, i syfte att öka näringsintag, större patientolägenhet än nytta (konsensus).

Riktlinjen från NICE för nutritionsstöd till vuxna [3] föreslår följande riktlinjer för identifiering av nutritionell risk (undernäring eller risk för undernäring):

  • Samtliga patienter bör screenas vid inskrivning på sjukhus och alla öppenvårdspatienter vid första vårdkontakten.
  • Nutritionsscreening ska utföras av personal med nödvändiga kunskaper.

Nutritionsstöd bör övervägas till patienter som är undernärda eller riskerar att bli undernärda. Nutritionell risk definieras som:

  • BMI under 18,5 eller ofrivillig viktnedgång med mer än 10 procent inom senaste 3–6 månader
  • När en patient inte har ätit på 5 dagar, och/eller kan förväntas äta lite eller inget under följande 5 dagar, inte kan absorbera näringsämnen och/eller har ökade behov på grund av katabolism.

Trots bristande evidens för hur nutritionsproblem vid lungcancer ska behandlas rekommenderar NICE ett multidisciplinärt arbetssätt för behandling av lungcancerpatienternas alla symtom [1]. NICE rekommenderar att lungcancerpatienter bör ha tillgång till dietist som kan ge råd om anorexi, viktnedgång, sväljproblem och fatigue.

Den systematiska översiktsartikeln om nutritionsstöd till patienter i palliativt skede [2] drar slutsatsen att det finns få studier inom området och att antalet patienter i studierna är lågt. De sammanfattar kunskapsläget som att det finns liten evidens som talar för fördelarna med enteral och parenteral nutrition till patienter i ”terminalt skede” med undantag av patienter med mekaniska hinder i magtarmkanalen samt att studier har visat att det finns brister i hur beslutsfattandet kring nutritionsfrågor sker.

Rapporten utgiven av Cochrane om artificiell nutrition (medically assisted nutrition) i palliativ vård [4] drar slutsatsen att endast ett litet antal studier har tittat på effekten av artificiell nutrition till patienter som får palliativ vård. Det är därför oklart vilka fördelar och risker denna behandling har i förhållande till livskvalitet och överlevnad. Rapporten visar också på problemen med att göra randomiserade kliniska studier inom detta område. Dock betonas betydelsen av att göra studier inom två typer av patientpopulationer, dels patienter med anorexi eller kakexi (primär kakexi), dels patienter med sväljproblem på grund av sjukdom (sekundär kakexi) och där näringstillförseln snarare än sjukdomen är avgörande för överlevnaden. Rapporten understryker också vikten av att definiera sjukdomsskede hos de patienter som ingår i studier då anledningen till att artificiell nutrition initieras samt målsättningen med artificiell nutrition kan skilja mycket beroende på om patienten förväntas leva dagar, veckor eller under en längre tid. Det är också värdefullt om studier inkluderar patienternas funktionsstatus. Rapporten pekar också på svårigheterna med att göra randomiserade kontrollerade studier inom nutritionsområdet, då det är oetiskt att undanhålla näring till patienter som bedöms vara i behov av detta.

Saknas någon information i studierna?

Samtliga ingående systematiska översikterna påtalar att kunskapen inom området är begränsad. Det saknas inte bara studier om effekten av nutritionsstöd specifikt till patienter med lungcancersjukdom i sent palliativt skede utan det saknas generellt studier av hög kvalitet som studerat nutritionsstöd, både specifikt vid cancersjukdom och vid sjukdomsrelaterad undernäring. Det saknas också studier där indelning av patientmaterialet gjorts utifrån anledning och grad av undernäring (grad av primär och sekundär kakexi). Detta innebär att resultaten är svåra att tolka då primär kakexi endast till viss del är behandlingsbar med enbart nutritionsåtgärder utan behöver kombineras med antitumoral behandling eller farmakologisk behandling.

Det råder också oklarheter om i vilket sjukdomsskede patienten befinner sig eftersom begreppen avancerad cancer, terminalt skede, livets slut och palliativt skede etcetera sällan definieras.

Studier saknas om sociala och psykologiska faktorer kan påverka patientens näringsintag samt om näringsintaget kan påverkas genom att patienter och anhöriga utvecklar speciella strategier för att hantera situationen.

Det saknas studier om vilken betydelse mat, näring och måltider har för patienter i sent palliativt skede.

Det saknas studier av vilken effekt ätstödjande åtgärder (måltidsstöd, sittställningar, munvård, matmiljö med mera) har på patientens näringsintag, nutritionsstatus och livskvalitet.

Kostnadseffektivitet

Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet.

Referenser

  1. NICE. Diagnoses and treatment of lung cancer. NICE guideline. 2005.
  2. Dy, SM. Enteral and parenteral nutrition in terminally ill cancer patients: a review of the literature. Am J Hosp Palliat Care. 2006; 23(5):369–77.
  3. National Collaborating Centre for Acute Care. Nutritional support for adults, Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Methods, evidence and guidence. London. 2006.
  4. Good, P, Cavenagh, J, Mather, M, Ravenscroft, P. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4):CD006274.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35