Person med lungcancer i kurativt eller tidigt palliativt skede och med undernäring eller risk för undernäring

  • Tillstånd: Person med lungcancer i kurativt eller tidigt palliativt skede och med undernäring eller risk för undernäring
  • Åtgärd: Nutritionsstöd genom kostråd och kosttillägg

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är tillståndets mycket stora svårighetsgrad.

Kommentar

Tillståndets mycket stora svårighetsgrad och osäker effekt av åtgärden ger medelhög rekommendation.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär en mycket försämrad livskvalitet.

Tillståndet avser personer med lungcancer som är undernärda eller är i riskzonen för att bli undernärda och som är i kurativ eller tidigt palliativt skede och åtgärden är nutritionsstöd genom kostråd och kosttillägg. Nutritionsstöd kan indelas in i:

  • oralt nutritionsstöd (kostrådgivning för att anpassa kost för att öka energiintag, kosttillägg utan kostrådgivning, en kombination av kostrådgivning och kosttillägg)
  • enteral nutrition (EN)
  • parenteral nutrition (PN).

Dessa åtgärder kan ges enskilt eller i kombination. Artificiell nutrition är ett sammanfattningsbegrepp för enteral och parenteral nutrition, det vill säga näring som ges på konstgjord väg.

Då flera centrala begrepp används otydligt i litteraturen diskuteras nedan begreppen undernäring, nutritionell risk och kakexi. Undernäring är ett tillstånd som är ett resultat av bristfälligt intag eller absorption av energi och protein. Ett flertal studier har visat att undernäring vid cancersjukdom är vanligt, men förekomsten varierar beroende på cancerdiagnos, sjukdomsskede och behandling. Begreppet undernäring är dock otydligt definierat i många studier.

Orsakerna till undernäring vid cancersjukdom är ofta multifaktoriell. Hopkinson m.fl. har föreslagit följande indelning [1]: primär kakexi (metabola orsaker), sekundär kakexi (behandlingsrelaterade orsaker, orsaker relaterade till tumörens placering) och sociala och psykologiska faktorer. Trots att primär kakexi anses allmänt förekommande vid cancersjukdom har en allmänt vedertagen definition av primär kakexi saknats och förekomsten av kakektiska patienter i tillgängliga studier är därför ofta oklart. 2008 presenterade dock Evans m.fl. [2] följande konsensusdefinition:

Kakexi är ett komplext metabolt syndrom förenat med underliggande sjukdom som karaktäriseras av förlust av muskelmassa med eller utan förlust av fettmassa. Det utmärkande kliniska uttrycket för kakexi är viktförlust hos vuxna (korrigerat för vätskeretention) eller tillväxthämning hos barn (exkluderat endokrina sjukdomar). Anorexi, inflammation och insulinresistens och ökad muskelproteinnedbrytning är ofta förenat med kakexi. Kakexi särskiljer sig från svält, åldersrelaterad förlust av muskelmassa, primär depression, malabsorption och hypertyreodism och är förenat med ökad sjuklighet.

Evans m.fl. föreslår också att kakexi delas in i mild, måttlig eller allvarlig beroende på grad av viktnedgång [2].

Enligt Dy [3] bör parenteral nutrition enbart användas till selekterade grupper av cancerpatienter med tarmobstruktion eller andra skäl som förhindrar matintag och som har en uppskattad överlevnadstid på mer än 3 månader och Karnofsky-index över 50. Enligt Good [4] gör bristen på evidens att varje kliniker måste fatta beslut baserade på de fördelar och nackdelar som behandlingen bedöms kunna ha i det enskilda patientfallet. Good menar också att evidensen antyder att patienter med gott funktionsstatus och med en förväntad överlevnad på månader till år kan ha nytta av artificiell nutrition.

Vilka studier ingår i granskningen?

Det saknas studier som undersökt nutritionsstöd till patienter med lungcancer i olika skeden. Inga systematiska översikter vad gäller nutritionsstöd specifikt till patienter med lungcancer, oavsett sjukdomsskede, har identifierats. På grund av bristande underlag inkluderar de systematiska översikter som redovisas även a) nutritionsstöd till patienter med sjukdomsrelaterad undernäring oavsett diagnos och b) nutritionsstöd till patienter med cancersjukdom i palliativt skede. Trots att sökområdet vidgats är det vetenskapliga underlaget i samliga ingående studier bristfälligt.

Underlaget utgörs av fem systematiska översikter med olika fokus. Två rapporter från 2008 av Cochrane, dels Baldwin m.fl. [5] om effekten av dietistkontakt och kosttillägg för att behandla sjukdomsrelaterad undernäring och dels Good m.fl. [4] om artificiell nutrition i palliativ vård. Det är två riktlinjer från NICE; lungcancer från 2005 [6] och nutritionsstöd för vuxna inkluderande oral, enteral och parerenteral nutrition från 2006 [7]. Slutligen är det en systematisk översiktsartikel från 2006 som undersöker nutritionsstöd till patienter i palliativt skede [3]. Ett försök till indelning i materialet har gjorts mellan patienter i kurativt skede eller tidig palliativ fas och patienter i senare palliativt skede. Dock saknas denna typ av uppdelning i sjukdomsskede i flera av de ingående systematiska översikterna.

En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet ”För patient med lungcancer i kurativt eller tidigt palliativt skede som är undernärd eller riskerar att bli undernärd har åtgärden nutritionsbehandling positiv effekt på näringsintag, vikt och livskvalitet. Behandlingen ges i första hand genom kostråd och kosttillägg”. Konsensus uppnåddes. Panelen bestod av 14 specialister i palliativ medicin och 8 sjuksköterskor (palliativ eller lungmedicinsk inriktning). Aktiv ställning till påståendet togs av 20 personer och 19 av dessa instämde.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

  • För patient med lungcancer i kurativt eller tidigt palliativt skede som är undernärd eller riskerar att bli undernärd har åtgärden nutritionsbehandling positiv effekt på näringsintag, vikt och livskvalitet. Behandlingen ges i första hand genom kostråd och kosttillägg (konsensus).

Riktlinjen från NICE för nutritionsstöd till vuxna [7] föreslår följande riktlinjer för identifiering av nutritionell risk (undernäring eller risk för undernäring):

  • Samtliga patienter bör screenas vid inskrivning på sjukhus och alla öppenvårdspatienter vid första vårdkontakten.
  • Nutritionsscreening ska utföras av personal med nödvändiga kunskaper.

Nutritionsstöd bör övervägas till patienter som är undernärda eller riskerar att bli undernärda. Nutritionell risk definieras som:

  • BMI under 18,5 eller ofrivillig viktnedgång med mer än 10 procent inom senaste 3–6 månader
  • När en patient inte har ätit på 5 dagar, och/eller kan förväntas äta lite eller inget under följande 5 dagar, inte kan absorbera näringsämnen och/eller har ökade behov på grund av katabolism.

Om patienten har en nutritionell risk bör oralt, enteralt eller parenteralt nutritionsstöd ensamt eller i kombination samt dietistkontakt erbjudas patienten. I Sverige finns liknande konsensusriktlinjer [8].

En annan internationell riktlinje rekommenderar att nutritionsstöd bör ges till patienter som får aktiv antitumoral behandling och som är malnutrierade och som förväntas vara oförmögna att äta eller absorbera tillräckligt med näring under en längre tid [9].

Saknas någon information i studierna?

Samtliga ingående systematiska översikter påtalar att kunskapen inom området är begränsad. Det saknas inte bara studier om effekten av nutritionsstöd specifikt till patienter med lungcancersjukdom, utan det saknas generellt studier av hög kvalitet som studerat nutritionsstöd, både specifikt vid cancersjukdom och vid sjukdomsrelaterad undernäring. Det saknas också studier utifrån anledning och grad av undernäring (grad av primär och sekundär kakexi). Detta innebär att resultaten är svåra att tolka då primär kakexi endast till viss del är behandlingsbar med enbart nutritionsåtgärder utan behöver kombineras med antitumoral behandling eller farmakologisk behandling.

Enligt Baldwin m.fl. [5] finns det för få studier av hög kvalitet som studerat nutritionsstöd till cancerpatienter för att kunna klargöra effekterna av olika typer av nutritionsåtgärder. Det finns ännu inga data som visar om det finns skillnader mellan hur människor med olika sjukdomar reagerar på olika typer av nutritionsåtgärder och därför inte heller några skillnader i rekommendationer för nutritionsåtgärder för att hantera nutritionell risk i olika patientgrupper. Metod för hur kostrådgivningen ges är sällan beskriven i studier. Baldwin m.fl. menar att det finns för lite data med hög kvalitet för att kunna utröna om kostråd med eller utan komplettering av kosttillägg förbättrar utfall. Baldwin m.fl. drar slutsatsen att trots bristande evidens, bör patienter med sjukdomsrelaterad undernäring remitteras till dietist.

Rapporten om nutritionsstöd för vuxna från NICE [7] pekar på svårigheterna med att göra randomiserade kontrollerade studier inom nutritionsområdet då det är oetiskt att undanhålla näring till patienter som bedöms vara i behov av detta. Man pekar också på problemen att många nutritionsstudier har brister i karakteristiken av patienter vad gäller diagnos, sjukdomsstadium eller grad av undernäring. Man menar också att i många studier är mängd given näring, administreringsregimer och störningsfaktorer otillräckligt beskrivna och många studier har korta studieperioder. I rapporten anges att bristande evidens inom området har inneburit att man ger beslutsrekommendationer utifrån klinisk erfarenhet snarare än vetenskaplig evidens. Dessa rekommendationer är inte återgivna här.

Trots bristande evidens för hur nutritionsproblem vid lungcancer ska behandlas rekommenderar NICE i sin rapport om lungcancer [6] ett multidisciplinärt arbetssätt för behandling av lungcancerpatienternas alla symtom. Man rekommenderar att lungcancerpatienter bör ha tillgång till dietist som inom ramen för sin nutritionsbehandling kan ge råd om anorexi, viktnedgång, sväljproblem och fatigue.

Den systematiska översiktsartikeln om nutritionsstöd till patienter i palliativt skede [3] drar slutsatsen att det finns få studier inom området och att få studier hade hög forskningskvalitet avseende adekvat urvalsstorlek. Man menar också att studier har visat att beslutsfattandet kring nutritionsfrågor är bristfälligt.

Cochranerapporten om artificiell nutrition (medically assisted nutrition) i palliativ vård [4] drar slutsatsen att endast ett litet antal studier har tittat på effekten av artificiell nutrition till patienter som får palliativ vård. Därför vet man inte vilka fördelar och risker denna behandling har i förhållande till livskvalitet och överlevnad. Man pekar också på problemen med att göra randomiserade kontrollerade studier inom detta område. Dock betonar man betydelsen av att göra studier inom två typer av patientpopulationer, dels patienter med anorexi eller kakexi (primär kakexi), dels patienter med sväljproblem på grund av sjukdom (sekundär kakexi) och där näringstillförseln snarare än sjukdomen är avgörande för överlevnaden. Man understryker också vikten av att definiera sjukdomsskede hos de patienter som ingår i studier då anledningen till att artificiell nutrition initieras samt målsättningen med artificiell nutrition kan skilja mycket beroende på om patienten förväntas leva dagar, veckor eller under en längre tid. Man menar också att det vore värdefullt om studier inkluderade patienternas funktionsstatus.

Det saknas studier där man undersökt om nutritionsstöd kan förstärka antitumorala behandlingseffekter samt minska negativa effekter av antitumoral behandling.

Studier saknas också om sociala och psykologiska faktorer kan påverka patientens näringsintag samt om näringsintaget kan påverkas genom att patienter och anhöriga får hjälp att utveckla speciella strategier för att hantera situationen.

Begreppen ”undernäring” och ”i riskzonen för undernäring” är vanligt förekommande i litteraturen, dock saknas enhetliga kriterier för hur dessa bedömningar görs och kriterierna för bedömningarna.

Det saknas studier över vilken effekt ätstödjande åtgärder (måltidsstöd, sittställningar, munvård, matmiljö med mera) har på patientens näringsintag, nutritionsstatus och livskvalitet.

Trots bristen på vetenskapligt underlag finns det dock riktlinjer för nutritionsbehandling vid sjukdomsrelaterad undernäring eller cancersjukdom i kurativt och tidigt palliativt skede baserade på konsensus och klinisk erfarenhet. Näringstillförsel är för alla människor en grundförutsättning för liv. Inga negativa effekter av nutritionsstöd (givet enligt befintliga riktlinjer) finns dokumenterade.

Shragge m.fl. [10] menar att få studier har undersökt de adaptionsstrategier som används av cancerpatienter för att kompensera för anorexi och hur patienter hanterar emotionella och sociala konsekvenser av detta. Shragge m.fl. menar att forskning som studerar hur cancerpatienter adapterar till situationen skulle kunna vara till hjälp för att utveckla nutritionsåtgärder som skulle kunna stödja patienter och anhöriga.

Kostnadseffektivitet

Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet.

Referenser

  1. Hopkinson, JB, Wright, DN, Foster, C. Management of weight loss and anorexia. Ann Oncol. 2008; 19 Suppl 7:289–93.
  2. Evans, WJ, Morley, JE, Argiles, J, Bales, C, Baracos, V, Guttridge, D, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr. 2008; 27(6):793–9.
  3. Dy, SM. Enteral and parenteral nutrition in terminally ill cancer patients: a review of the literature. Am J Hosp Palliat Care. 2006; 23(5):369–77.
  4. Good, P, Cavenagh, J, Mather, M, Ravenscroft, P. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4):CD006274.
  5. Baldwin, C, Weekes, CE. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1):CD002008.
  6. NICE. Diagnoses and treatment of lung cancer. NICE guideline. 2005.
  7. National Collaborating Centre for Acute Care. Nutritional support for adults, Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Methods, evidence and guidence. London. 2006.
  8. SWESPEN. Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg. Tillgänglig via Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism; 2006
  9. Arends, J, Bodoky, G, Bozzetti, F, Fearon, K, Muscaritoli, M, Selga, G, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006; 25(2):245–59.
  10. Shragge, JE, Wismer, WV, Olson, KL, Baracos, VE. The management of anorexia by patients with advanced cancer: a critical review of the literature. Palliat Med. 2006; 20(6):623–9.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35