Obehandlad avancerad icke småcellig lungcancer i stadium IIIB–IV och performance status 0–2

  • Tillstånd: Obehandlad avancerad icke småcellig lungcancer i stadium IIIB-IV och performance status 0-2
  • Åtgärd: Test av Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) som tillägg till morfologisk basutredning

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Hälso- och sjukvården kan

  • erbjuda morfologisk basutredning med tillägg av EGFR-test till personer med obehandlad icke småcellig lungcancer.

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att åtgärden endast ger effekt på progressionsfri överlevnad och att den har låg evidens för effekt, men att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning.

Kommentar

I jämförelse med test av Epidermal Growth Factor Receptor för tidigare behandlad icke småcellig lungcancer är evidens för effekt på progressionsfri överlevnad högre för detta tillstånd.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär en mycket stor risk för förtida död. Personer med metastaserad lungcancer har kort överlevnad.

Förutom traditionella prognostiska faktorer som stadieindelning finns det, vid icke småcellig lungcancer, intresse att hitta prognostisk och prediktiv tilläggsinformation med hjälp av framför allt biomarkörer.

Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) är en av de mest studerade eftersom det finns målinriktade terapier mot denna tillväxtfaktor. Såväl tyrosinkinashämmare som gefitinib och erlotinib (godkända i Sverige) och antikroppar som cetuximab (inte godkänd för lungcancer i Sverige) är ex-empel på målinriktade terapier. Gefitinib och erlotinib har använts på selekterade patientmaterial med varierande behandlingssvar. Andelen av alla patienter som svarar bra på behandlingen är låg, men för de som svarar ger drogen ofta en dramatisk effekt. Flera randomiserade kontrollerade studier och andra studier har utvärderat olika testmetoder såsom immunhistokemi, polymerase chain reaction (PCR) och FISH för att visa på mutationer i EGFR-genen (mutationsanalys) och därmed kunna förutsäga svaret på anti-EGFR-behandling. En systematisk litteraturöversikt över dessa test har nyligen publicerats [1]. Översikten gäller dock endast respons på behandling med tyrosinkinashämmare, i huvudsak gefitinib vid adenocarcinom, och det är huvudsakligen patienter som behandlats med annan kemoterapi tidigare (andra och tredje linjens behandling).

Stadieindelningen vid lungcancer har förfinats. Hälso- och sjukvården använder från och med 1 januari 2010 TNM7 av den internationella TNM-klassifikationen. Studier och definitioner som ligger till grund för nationella riktlinjer för lungcancervård utgår från de identiska tidigare versionerna TNM5 och TNM6.

Vilka studier ingår i granskningen?

Litteratursökningen har identifierat en randomiserad fas III-studie med gefitinib eller karboplatin-paklitaxel när det gäller första linjens behandling [2], en studie från Taiwan som jämförde patienter behandlade med gefitinib i första eller andra linjens behandling [3] samt en studie om screening för EGFR-mutationer hos 2 105 patienter [4]. I den studien behandlades personer med mutation med erlotinib i första eller andra linjens behandling.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsatser:

  • Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av behandlingsval, styrt av utfallet av mutationsanalys, på total överlevnad och livskvalitet vid obehandlad avancerad icke småcellig lungcancer i stadium IIIB–IV och performance status 0–2.
  • Vid obehandlad avancerad icke småcellig lungcancer i stadium IIIB–IV och performance status 0–2 kan tillägg av mutationsanalys inför palliativ kemoterapi ge stöd för att välja gefitinib, om målet är förlängd progressionsfri överlevnad, framför cytostatika hos personer med mutation (låg evidensstyrka).

En metaanalys av nästan 5 000 personer [1] talar för att alla tre testen signifikant förutsäger hur personer med lungcancer av adenocarcinomtyp svarar på behandling med gefitinib. I en randomiserad fas III-studie från Asien (the IRESSA Pan Asia Study, IPASS) [2] ingick 1 217 asiatiska patienter med tidigare obehandlat adenocarcinom stadium IIIB–IV och performance status 0–2 som hade rökt obetydligt eller inte alls. Dessa randomiserades i första linjen till behandling med gefitinib eller karboplatin-paklitaxel. Progressionsfri överlevnad var primärt effektmått i studien. Sekundära effektmått var total överlevnad, livskvalitet, minskning av symtom, säkerhet och ogynnsamma händelser. Biomarköranalyser utfördes på 683 personer och data om mutationsstatus fanns hos 437 personer. I studien ingick även undersökande analyser av biomarkörers betydelse.

Progressionsfri överlevnad var bättre för gefitinib än för karboplatin-paklitaxel (hazardkvot 0,74, konfidensintervall 0,65–0,85, p<0,001). 38,9 procent av personerna i gefitinibgruppen fick senare karboplatin-paklitaxel och 39,5 procent av personerna i karboplatin-paklitaxelgruppen fick senare gefitinib. Preliminära analyser av total överlevnad visar ingen skillnad mellan grupperna (hazardkvot 0,91, konfidensintervall 0,76–1,10). Livskvalitet, analyserad med FACT-L, var bättre med gefitinib. Dock var minskningen av symtompoäng likartad i bägge grupperna. Frekvensen av biverkningar grad 3–4 var lägre med gefitinib (28,7 respektive 61,0 procent). 3,8 procent av personerna dog på grund av biverkningar i gruppen med gefitinib och 2,7 procent av personerna som fick karboplatin-paklitaxel.

Undersökande subgruppsanalyser visade att personer med mutation hade signifikant längre progressionsfri överlevnad med gefitinib än med karboplatin-paklitaxel (hazardkvot 0,48, konfidensintervall 0,36–0,64, p<0,001). För personer utan mutation var progressionsfri överlevnad signifikant kortare med gefitinib än med karboplatin-paklitaxel (hazardkvot 2,85, konfidensintervall 2,05–2,98, p<0,001). Preliminära analyser av total överlevnad visade ingen skillnad mellan behandling med gefitinib och karboplatin-paklitaxel, varken för personer med mutation (hazardkvot 0,78, konfidensin-tervall 0,50–1,20) eller personer utan mutation (hazardkvot 1,38, konfidens-intervall 0,92–2,09).

En studie från Taiwan [3], där personer med mutation behandlades med gefitinib och sedan klassades som kemonaiva eller kemobehandlade, visade att total överlevnad efter start av terapi och progressionsfri överlevnad efter start av gefitinib terapi var samma i båda grupperna. Behandlingssvar på gefitinib hade däremot betydelse för utgången.

I en nyligen publicerad studie från den spanska lungcancergruppen om screening för EGFR-mutationer av 2 105 personer fann man att 16 procent hade en mutation. 217 patienter behandlades med erlotinib i första eller andra till tredje linjen och båda visade samma progressionsfria överlevnad (14 månader i första linjen, 13 i andra till tredje linjen) och total överlevnad (28 månader i första linjen, 27 i andra till tredje linjen), vilket är mycket bättre än kemoterapibehandlade personer utan mutation som har en medianöverlevnad på 12 månader [4].

Saknas någon information i studierna?

Data om total överlevnad är hittills ofullständigt redovisade och utan signifikant skillnad. Även data om livskvalitet är ofullständiga.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Biverkningar eller oönskade effekter finns inte redovisade.

Kostnadseffektivitet

Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet.

Referenser

  1. Gupta, R, Dastane, AM, McKenna, R, jr., Marchevsky, AM. The predictive value of epidermal growth factor receptor tests in patients with pulmonary adenocarcinoma: review of current "best evidence" with meta-analysis. Hum Pathol. 2009; 40(3):356–65.
  2. Mok, TS, Wu, YL, Thongprasert, S, Yang, CH, Chu, DT, Saijo, N, et al. Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med. 2009; 361(10):947–57.
  3. Wu, JY, Yu, CJ, Yang, CH, Wu, SG, Chiu, YH, Gow, CH, et al. First- or second-line therapy with gefitinib produces equal survival in non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178(8):847–53.
  4. Rosell, R, Moran, T, Queralt, C, Porta, R, Cardenal, F, Camps, C, et al. Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. N Engl J Med. 2009; 361(10):958-67.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35