Lokalt avancerad icke småcellig lungcancer i stadium IIIA–B

  • Tillstånd: Lokalt avancerad icke småcellig lungcancer i stadium IIIA–-B
  • Åtgärd: Profylaktisk lymfkörtelbestrålning i mediastinum vid kurativt syftande strålbehandling

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är stora risker eller biverkningar och en måttlig evidens för effekt.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär en mycket stor risk för förtida död.

Profylaktisk lymfkörtelbestrålning av mediastinum (ENI, elective nodal irradiation) har sin bakgrund i att i obduktionsstudier och i kirurgiska behandlingsserier har man funnit en relativt hög frekvens, mer än 20 procent, av mikroskopisk spridning till mediastinala lymfkörtlar som inte varit makroskopiskt förstorade [1]. Detta ledde till att det under 70- och 80-talet utvecklades en policy att förebyggande bestråla mediastinum inklusive samsidiga hilära och mediastinala körtlar med cirka 2 cm marginal och kontralaterala hilära och mediastinala körtlar med cirka 1 cm marginal vid icke småcellig lungcancer i stadium III. Om primärtumören satt i ovanloberna inkluderades även fossa supraclavicularis bilateralt [2]. Detta har ifrågasatts då denna bestrålning innebär en stor volym med risk för toxicitet och omöjliggör doshöjning till känd sjukdom.

Stadieindelningen vid lungcancer har förfinats. Hälso- och sjukvården använder från och med 1 januari 2010 TNM7 av den internationella TNM-klassifikationen. Studier och definitioner som ligger till grund för nationella riktlinjer för lungcancervård utgår från de identiska tidigare versionerna TNM5 och TNM6.

Vilka studier ingår i granskningen?

Det finns en randomiserad studie som jämför profylaktisk lymfkörtelbestrålning med bestrålning av känd sjukdom (IFI, involved field irradiation) vid icke småcellig lungcancer i stadium III i samband med kurativt syftande radiokemoterapi [3]. Denna studie inkluderade 200 personer men har en svaghet i att det förutom de två olika volymerna också är olika totaldoser, med profylaktisk lymfkörtelbestrålning 60–64 Gy och med bestrålning av känd sjukdom 68–74 Gy. Detta är den enda randomiserade studien med denna frågeställning, men det finns också två systematiska översikter i ämnet [2, 4] samt åtta fas II-studier som har studerat frekvensen av isolerat lymfkörtelrecidiv vid bestrålning av känd sjukdom [5-12]. Vid bestrålning av känd sjukdom definieras känd tumörutbredning från datortomografi och kliniska undersökningar som GTV (gross tumor volume). Till detta läggs en marginal på 0,5–1 cm för subklinisk sjukdomsutbredning vilket ger CTV (clinical target volume). Slutligen läggs en marginal på cirka 1 cm för osäkerhet och variation i uppläggningen och intern organrörelse och det ger PTV (planning target volume), vilket är det område som bestrålas till avsedd dos.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

  • Vid lokalt avancerad icke småcellig lungcancer i stadium IIIA–B ger profylaktisk strålbehandling av lymfkörtlar i mediatinum
    • ökad risk för förtida död på effektmåttet tvåårsöverlevnad jämfört med bestrålning av känd sjukdom (måttlig evidensstyrka)
    • ingen avgörande effekt på risken för isolerat lymfkörtelrecidiv (regional kontroll) jämfört med bestrålning av känd sjukdom (måttlig evidensstyrka)
    • minskad lokal kontroll jämfört med bestrålning av känd sjukdom (måttlig evidensstyrka)
    • ökad risk för biverkningar jämfört med bestrålning av känd sjukdom (måttlig evidensstyrka).

Effekten av profylaktisk lymfkörtelbestrålning beror på hur väl patienten är utredd. PET-DT i stadieindelningen, endobronkiellt ultraljud med transbronkiell nålaspiration eller mediastinoskopi ger en säkrare uppfattning om sjukdomsutbredningen, vilket gör att ett eventuellt värde av profylaktisk lymfkörtelbestrålning kan minska [2]. När personen behandlas med bestrålning av känd sjukdom är det ofrånkomligt att en del lymfkörtlar i mediastinum också får en signifikant stråldos [2]. Den randomiserade studien av Yuan m.fl. [3] fann en bättre lokal kontroll vid 5 år med bestrålning av känd sjukdom jämfört med profylaktisk lymfkörtelbestrålning (51 mot 36 procent) samt bättre överlevnad vid 2 år (39 mot 26 procent) och mindre toxicitet i form av pneumonit (17 mot 29 procent). Övrig toxicitet var lika. I de åtta studierna som tittade på risken för isolerat lymfkörtelrecidiv när bestrålning av känd sjukdom användes inkluderades mellan 44 och 524 personer. Frekvensen av isolerat lymfkörtelrecidiv var mellan 0 och 8 procent och den tenderade att vara lägre i de studier som använt PET-DT som del i utredningen.

Av fyra internationella organisationer, International Atomic Energy Agency [2], European Organization for Research and Treatment of Cancer [13], National Institute for Clinical Excellence [14] och Scottish Intercollegiate Guidelines Network [15] är det ingen som rekommenderar användningen av profylaktisk lymfkörtelbestrålning i sina riktlinjer.

Saknas någon information i studiena?

Information om livskvalitet saknas i inkluderade studier.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Dosplaneringsstudier visar en ökad risk för lungtoxicitet med profylaktisk lymfkörtelbestrålning [16], vilket också den randomiserade studien bekräftar [3].

Kostnadseffektivitet

Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet.

Referenser

  1. Chen, ZL, Perez, S, Holmes, EC, Wang, HJ, Coulson, WF, Wen, DR, et al. Frequency and distribution of occult micrometastases in lymph nodes of patients with non-small-cell lung carcinoma. J Natl Cancer Inst. 1993; 85(6):493–8.
  2. Belderbos, JS, Kepka, L, Spring Kong, FM, Martel, MK, Videtic, GM, Jeremic, B. Report from the International Atomic Energy Agency (IAEA) consultants' meeting on elective nodal irradiation in lung cancer: non-small-Cell lung cancer (NSCLC). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008; 72(2):335–42.
  3. Yuan, S, Sun, X, Li, M, Yu, J, Ren, R, Yu, Y, et al. A randomized study of involved-field irradiation versus elective nodal irradiation in combination with concurrent chemotherapy for inoperable stage III nonsmall cell lung cancer. Am J Clin Oncol. 2007; 30(3):239–44.
  4. Senan, S, Chapet, O, Lagerwaard, FJ, Ten Haken, RK. Defining target volumes for non-small cell lung carcinoma. Semin Radiat Oncol. 2004; 14(4):308–14.
  5. Graham, MV, Purdy, JA, Emami, B, Matthews, JW, Harms, WB. Preliminary results of a prospective trial using three dimensional radiotherapy for lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995; 33(5):993–1000.
  6. Kong, FM, Ten Haken, RK, Schipper, MJ, Sullivan, MA, Chen, M, Lopez, C, et al. High-dose radiation improved local tumor control and overall survival in patients with inoperable/unresectable non-small-cell lung cancer: long-term results of a radiation dose escalation study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 63(2):324–33.
  7. Rosenzweig, KE, Sim, SE, Mychalczak, B, Braban, LE, Schindelheim, R, Leibel, SA. Elective nodal irradiation in the treatment of non-small-cell lung cancer with three-dimensional conformal radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001; 50(3):681–5.
  8. Senan, S, Burgers, S, Samson, MJ, van Klaveren, RJ, Oei, SS, van Sörnsen de Koste, J, et al. Can elective nodal irradiation be omitted in stage III non-small-cell lung cancer? Analysis of recurrences in a phase II study of induction chemotherapy and involved-field radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002; 54(4):999–1006.
  9. De Ruysscher, D, Wanders, S, van Haren, E, Hochstenbag, M, Geeraedts, W, Utama, I, et al. Selective mediastinal node irradiation based on FDG-PET scan data in patients with non-small-cell lung cancer: a prospective clinical study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 62(4):988–94.
  10. Belderbos, JS, Heemsbergen, WD, De Jaeger, K, Baas, P, Lebesque, JV. Final results of a Phase I/II dose escalation trial in non-small-cell lung cancer using three-dimensional conformal radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 66(1):126–34.
  11. Rosenzweig, KE, Sura, S, Jackson, A, Yorke, E. Involved-field radiation therapy for inoperable non small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2007; 25(35):5557–61.
  12. Sulman, EP, Komaki, R, Klopp, AH, Cox, JD, Chang, JY. Exclusion of elective nodal irradiation is associated with minimal elective nodal failure in non-small cell lung cancer. Radiat Oncol. 2009; 4:5.
  13. Senan, S, De Ruysscher, D, Giraud, P, Mirimanoff, R, Budach, V. Literature-based recommendations for treatment planning and execution in high-dose radiotherapy for lung cancer. Radiother Oncol. 2004; 71(2):139–46.
  14. National Collaborating Centre for Acute Care, February 2005. Diagnosis and treatment of lung cancer. Available from www.rcseng.ac.uk. National Collaborating Centre for Acute Care, London.
  15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with lung cancer. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (Available online at: www.sign.ac.uk/pdf/qrg80.pdf.).
  16. Grills, IS, Yan, D, Martinez, AA, Vicini, FA, Wong, JW, Kestin, LL. Potential for reduced toxicity and dose escalation in the treatment of inoperable non-small-cell lung cancer: a comparison of intensity-modulated radiation therapy (IMRT), 3D conformal radiation, and elective nodal irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003; 57(3):875–90.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35