Lokalt avancerad icke småcellig lungcancer i stadium IIIA–B

  • Tillstånd: Lokalt avancerad icke småcellig lungcancer i stadium IIIA-B
  • Åtgärd: PET-DT för planering av kurativt syftande strålbehandling

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Hälso- och sjukvården bör

  • genomföra PET-DT för planering av kurativ strålbehandling.

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är tillståndets mycket stora svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning.

Kommentar

Åtgärden ger mer tilläggsinformation jämfört med dosplanering med datortomografi.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär en mycket stor risk för förtida död.

Vid definition av targetvolym, det vill säga målområde för kurativt syftande strålbehandling av lokalt avancerad icke småcellig lungcancer, har hälso- och sjukvården traditionellt använt datortomografi. Denna metod har en relativt låg specificitet och sensitivitet speciellt när det gäller mediastinum. Körtlar med diameter över 1 cm med marginal har tagits med i target-volymen. Ett annat problem är att skilja på tumör och atelektas. Det finns en risk att inte en adekvat volym bestrålas, dels för stor volym med risk för toxicitet och att det inte är möjligt att uppnå en adekvat dosnivå, dels att områden med sjukdomsutbredning missas med recidiv som följd. Användandet av positronemissionstomografi kombinerad med datortomografi (PET-DT) för dosplanering har en möjlig fördel i att skärpa diagnostiken [1-2].

Den största fördelen med denna metod var hos patienter med atelektas samt att PET-positiva, icke-förstorade körtlar kunde tas i behandlingsvolymen. En annan modalitet med potential att förbättra definitionen av målområdet är så kallad 4D-datortomografi, där tumörens och vävnadens rörelsemönster kartläggs i förhållande till andningscykeln. Detta för att kunna ha en adekvat marginal i rätt riktning [3]. Teoretiskt kan en bättre dosfördelning med andra strålslag än fotoner uppnås, exempelvis med protoner [4]. Dock finns det ännu ingen direkt klinisk erfarenhet av detta.

Stadieindelningen vid lungcancer har förfinats. Hälso- och sjukvården använder från och med 1 januari 2010 TNM7 av den internationella TNM-klassifikationen. Studier och definitioner som ligger till grund för nationella riktlinjer för lungcancervård utgår från de identiska tidigare versionerna TNM5 och TNM6.

Vilka studier ingår i granskningen?

Det finns en systematisk översikt [1] och en översiktsartikel [2] som beskriver värdet av PET-DT vid dosplanering av kurativt syftande strålbehandling av lungcancer. I den systematiska översikten ingår 15 studier som beskriver eventuell ändring i behandlingsvolymen, studierna innefattar 6–102 personer och en del av dem är retrospektiva. Angående protonbehandling finns en systematisk översikt [4]. När det gäller 4D-datortomografi finns ingen systematisk översikt utan några fas II-studier [3].

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

  • Vid lokalt avancerad icke småcellig lungcancer i stadium IIIA–B ändrar PET-DT för dosplanering av kurativt syftande strålbehandling
    • volymen som bestrålas i 30–60 procent av fallen jämfört med endast datortomografi (måttlig evidensstyrka)
    • intentionen från kurativ till palliativ behandling i drygt 20 procent av fallen jämfört med endast datortomografi (mycket låg evidensstyrka).

Användning av PET-DT vid dosplanering förändrar signifikant volymen hos 30–60 procent av patienterna [1-2]. Den kan både bli större (på grund av PET-positiva körtlar, som har olika definitioner i de olika studierna), men oftast mindre då det är enklare att skilja på tumör och atelektas. Ibland upptäcks även mer avancerad sjukdom som gör att intentionen med behandlingen ändras från kurativ till palliativ. Detta kan ha effekt på toxicitet och överlevnad, men det är inte fastlagt ännu.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas information om åtgärdens effekt på överlevnad och livskvalitet.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Det finns viss risk för att falskt positiva resultat från PET-DT leder till ändrad behandling på felaktig grund.

Kostnadseffektivitet

PET-DT har en låg till måttlig kostnad per effekt beroende på den förväntade effekten.

Den hälsoekonomiska skattningen baseras på en fransk studie där 112 patienter genomgick datortomografi för behandlingsplanering [5]. Därefter genomgick samtliga patienter en PET-undersökning för att bekräfta behandlingsbeslutet. Patienterna var således sin egen kontrollgrupp. Eftersom originalstudien inte undersökte några effektskillnader av behandlingarna blir skattningen en kostnadsminimeringsanalys. En begränsning med studien är att även patienter i stadium I och II inkluderades. I 6 procent av fallen ledde tillägget av PET-undersökningen till att behandlingen kunde undvikas, i 5 procent till en dosminskning, i 7 procent till en dosökning och i 24 procent av fallen till en förändrad målvolym.

Utifrån det reviderade behandlingsbeslutet skattades kostnaderna för svenskt vidkommande av att införa PET-DT vid dosplanering. Beräkningarna visade på en ökad kostnad av cirka 11 000 kronor per undersökning, dock utan hänsyn tagen till eventuell minskad toxicitet. Det innebär att åtgärden bör generera åtminstone 0,11 kvalitetsjusterade levnadsår (1,3 månader) för att ha låg kostnad per effekt eller 0,02 kvalitetsjusterade levnadsår (0,26 månader) för att ha måttlig kostnad per effekt.

Referenser

  1. Greco, C, Rosenzweig, K, Cascini, GL, Tamburrini, O. Current status of PET/CT for tumour volume definition in radiotherapy treatment planning for non-small cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer. 2007; 57(2):125–34.
  2. Senan, S, De Ruysscher, D. Critical review of PET-CT for radiotherapy planning in lung cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2005; 56(3):345–51.
  3. Ezhil, M, Vedam, S, Balter, P, Choi, B, Mirkovic, D, Starkschall, G, et al. Determination of patient-specific internal gross tumor volumes for lung cancer using four-dimensional computed tomography. Radiat Oncol. 2009; 4:4.
  4. Widesott, L, Amichetti, M, Schwarz, M. Proton therapy in lung cancer: clinical outcomes and technical issues. A systematic review. Radiother Oncol. 2008; 86(2):154–64.
  5. Remonnay, R, Morelle, M, Pommier, P, Giammarile, F, Carrére, MO. Assessing short-term effects and costs at an early stage of innovation: the use of positron emission tomography on radiotherapy treatment decision making. Int J Technol Assess Health Care. 2008; 24(2):212–20.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)
Arbetsmaterial för hälsoekonomisk bedömning

 

 

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35