Icke småcellig lungcancer i stadium IIIB–IV med performance status 0–2 och aktiverande mutation av EGFR

  • Tillstånd: Icke småcellig lungcancer i stadium IIIB-IV med performance status 0-2 och aktiverande mutation av EGFR
  • Åtgärd: Första linjens behandling med gefitinib

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Hälso- och sjukvården kan

  • erbjuda personer med funktionsnivå PS 0–2, icke småcellig lungcancer i stadium IIIB–IV och med positivt EGFR-test gefitinib som förstalinjens behandling.

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är tillståndets mycket stora svårighetsgrad, men att åtgärden har en liten patientnytta.

Kommentar

Åtgärden ger ingen förlängd total överlevnad men förlängd progressionsfri överlevnad och en förbättrad livskvalitet jämfört med cytostatikabehandling.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet är obotligt lungadenocarcinom i stadium IIIB–IV med performance status 0–2 och med aktiverande mutationer av EGFR. Den förväntade medianöverlevnaden är 12–14 månader. Åtgärden är första linjens behandling med gefitinib.

Stadieindelningen vid lungcancer har förfinats. Hälso- och sjukvården använder från och med 1 januari 2010 TNM7 av den internationella TNM-klassifikationen. Studier och definitioner som ligger till grund för nationella riktlinjer för lungcancervård utgår från de identiska tidigare versionerna TNM5 och TNM6.

Vilka studier ingår i granskningen?

Litteratursökningen identifierade tre randomiserade kontrollerade studier som undersöker effekten av gefitinib som första linjens behandling med totalt 837 personer [1-3]. I två av studierna [1, 3] var kontrollgruppen en kombination av karboplatin och paklitaxel och i den tredje studien var kontrollgruppen en kombination av cisplatin och docetaxel [2]. I en större studie på patienter med adenocarcinom som rökt obetydligt eller inte alls gjordes en i förväg planerad subgruppsanalys av patienter med aktiverande mutationer i EGFR [1].

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

  • Vid obotligt lungadenocarcinom i stadium IIIB–IV med performance status 0–2 och aktiverande mutation av EGFR ger första linjens behandling med gefitinib
    • ingen effekt på total överlevnad i jämförelse med cytostatika (måttlig evidens)
    • 51–70 procent minskad risk för progression i jämförelse med cytostatika (måttlig evidens)
    • 22–32 procentenheter förbättrad livskvalitet i jämförelse med cytostatika (låg evidens).

Gefitinib ger ingen förlängd total överlevnad (hazardkvot 0,78, konfidensintervall 0,50–1,20) i jämförelse med cytostatika [1, 3].

En av studierna visar att gefitinib ger en 52 procent lägre risk för progression (hazardkvot 0,48, konfidensintervall 0,36–0,64) för personer med en aktiv mutation av EGFR [1]. Samma studie visade att gefitinib ger en ökning av progressionsfri överlevnad från 5,7 till 5,8 månader för personer med eller utan EGFR-mutation. Vid 12 månaders uppföljning är 6,7 procent progressionsfria i kontrollgruppen medan 24,9 procent är progressionsfria i interventionsgruppen. Hazardkvoten för progressionsfri överlevnad är 0,74 (konfidensintervall 0,65–0,85), vilket innebär en 26 procent minskad risk för progression oberoende av om personerna har aktiva mutationer av EGFR [1].

En annan studie visar att mediantiden för progressionsfri överlevnad var 6,3 månader i kontrollgruppen för personer med aktiv mutation av EGFR. Detta jämfört med 9,2 månader i interventionsgruppen, vilket innebär en 51 procent minskad risk för progression (hazardkvot 0,49, konfidensintervall 0,34–0,71) [2].

En tredje studie visar att mediantiden för progressionsfri överlevnad var 5,4 månader i kontrollgruppen för personer med aktiv mutation av EGFR. Detta jämfört med 10,8 månader i interventionsgruppen, vilket innebär en 70 procent minskad risk för progression (hazardkvot 0,30, konfidensintervall 0,22–0,41) [3].

I en studie är livskvalitet analyserad med FACT-L [1]. Resultatet är större bestående förbättring i mer än 21 dagar av livskvalitet i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen för personer med aktiv mutation av EGFR. Den absoluta effekten är 22–32 procentenheter och beräknade oddskvoter är 2,70–3,96 beroende på analysinstrument.

Behandlingarna i kontrollgrupperna med karboplatin och paklitaxel i två av studierna [1, 3] och med cisplatin och docetaxel [2] i den tredje studien försvårar tolkningen av data. Enligt dagens kunskap är denna behandling inte längre optimal. Det finns belägg för att tillägg av bevacizumab eller användning av pemetrexed + cisplatin vid icke-skivepitelcancer, underhållsbehandling med pemetrexed vid icke-skivepitelcancer eller underhållsbehandling med erlotinib hos patienter med stabil sjukdom efter induktionskemoterapi kan förlänga progressionsfri överlevnad och/eller total överlevnad. Ingen av dessa behandlingar, förutom pemetrexed + cisplatin, kan ännu sägas vara klinisk rutin i Sverige.

Användning av tyrosinkinashämmare i andra eller tredje linjen kan försvaga möjligheten att översätta en effekt på progressionsfri överlevnad i första linjen till en effekt på total överlevnad. I den största av de citerade studierna fick 39,5 procent av patienterna som primärt behandlades med karboplatin + paklitaxel senare en tyrosinkinashämmare. 38,9 procent av dem som primärt erhöll gefitinib behandlades senare med karboplatin + paklitaxel.

Studierna är oblindade på grund av behandlingsregimernas upplägg. Progressionsfri överlevnad är ett problematiskt effektmått i oblindade studier på grund av risk för bias.

Saknas någon information i studierna?

Livskvalitet är sparsamt belyst.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Gefitinib ger en annan biverkningsprofil än cytostatika och bland annat är hudbiverkningar och diarré vanligare i interventionsgruppen än i kontroll-gruppen [1-2].

Kostnadseffektivitet

Gefitinib har måttlig kostnad per effekt vid behandling av personer med en aktiv mutation av EGFR. Underlaget baseras på Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV, Sverige) och NICE (England och Wales). De hälsoekonomiska modellerna som använts vid dessa utvärderingar skiljer sig åt.

Referenser

  1. Mok, TS, Wu, YL, Thongprasert, S, Yang, CH, Chu, DT, Saijo, N, et al. Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med. 2009; 361(10):947–57.
  2. Mitsudomi, T, Morita, S, Yatabe, Y, Negoro, S, Okamoto, I, Tsurutani, J, et al. Gefitinib versus cisplatin plus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer harbouring mutations of the epidermal growth factor receptor (WJTOG3405): an open label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2010; 11(2):121–8.
  3. Maemondo, M, Inoue, A, Kobayashi, K, Sugawara, S, Oizumi, S, Isobe, H, et al. Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med. 2010; 362(25):2380–8.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)
Arbetsmaterial för hälsoekonomisk bedömning