Icke småcellig lungcancer i stadium I som inte går att operera

  • Tillstånd: Icke småcellig lungcancer i stadium I som inte går att operera
  • Åtgärd: Stereotaktisk strålbehandling

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Hälso- och sjukvården bör

  • erbjuda stereotaktisk strålbehandling till personer med icke småcellig lungcancer i stadium I som inte går att operera.

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är tillståndets stora svårighetsgrad och en stor patientnytta av åtgärden.

Kommentar

Åtgärden har högre evidens för effekt än stereotaktisk strålbehandling för person som är tveksam att operera och får därför en högre rekommendation.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär en stor risk för förtida död.

Icke småcellig lungcancer i stadium I är en lokaliserad sjukdom med be-gränsad överlevnad om inte rätt behandling ges. Standardbehandling är kirurgi som ger en lokal tumörkontroll på cirka 90 procent och en femårsöverlevnad på cirka 55–75 procent [1]. För personer som inte går att operera på grund av andra svåra sjukdomar har under drygt tio år stereotaktisk strålbehandling (SBRT) varit ett alternativ.

Stadieindelningen vid lungcancer har förfinats. Hälso- och sjukvården använder från och med 1 januari 2010 TNM7 av den internationella TNM-klassifikationen. Studier och definitioner som ligger till grund för nationella riktlinjer för lungcancervård utgår från de identiska tidigare versionerna TNM5 och TNM6.

Vilka studier ingår i granskningen?

Tre översiktsartiklar [2-4], sex prospektiva kohortstudier [5-10] och tre retrospektiva studier [11-13] har legat till grund för slutsatsen. Ingen randomiserad studie med jämförelse mellan konventionellt fraktionerad strålbehandling och stereotaktisk strålbehandling finns än så länge att tillgå. Dock finns en pågående studie (SPACE) som fortfarande inkluderar patienter.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

  • Vid icke småcellig lungcancer i stadium I som inte går att operera ger stereotaktisk strålbehandling
    • 43–72 procent treårsöverlevnad respektive 68–88 procent lungcancerspecifik treårsöverlevnad (låg evidensstyrka)
    • 80–100 procent lokal tumörkontroll (måttlig evidensstyrka)
    • allvarlig toxicitet i 3–30 procent av fallen (låg evidensstyrka).

    Stereotaktisk strålbehandling för medicinskt inoperabla patienter med stadium I icke småcellig lungcancer har i ett antal kohortstudier visat en lokal tumörkontroll på 80–100 procent, en treårsöverlevnad på 43–72 procent och en lungcancerspecifik överlevnad på 66–88 procent [2-13]. Effekten på överlevnad är dock svårbedömd eftersom dödsorsaken i majoriteten av fallen inte är lungcancer, utan personerna dör av andra svåra sjukdomar som kroniskt obstruktiv lungsjukdom eller hjärt- och kärlsjukdom.

Saknas någon information i studierna?

Information om sen toxicitet (efter 3 år) saknas överlag i prospektiva studier. Enbart en studie [9] redovisar toxicitet upp till 5 år.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Biverkningar som hudrodnad, hosta, andnöd, smärta och trötthet är även hos de sjukaste patienterna mestadels milda, men det har rapporterats om dödsfall på grund av stereotaktisk strålbehandling vid centralt belägna tumörer i lungan. Biverkningarna för icke centralt belägna tumörer i lungan är framför allt milda med ett fåtal rapporterade svåra biverkningar. Det finns dock inga tecken på att biverkningarna förvärras under den uppföljning som finns redovisad. Allvarlig toxicitet är rapporterad i totalt 3–30 procent av fallen (inklusive centrala tumörer) [2, 4 ].

Kostnadseffektivitet

Stereotaktisk strålbehandling har en låg kostnad per effekt.

Som utgångspunkt för utformningen av den hälsoekonomiska utvärderingen av stereotaktisk och konventionell strålbehandling användes planeringsunderlaget för SPACE-studien som jämför dessa två behandlingar. Stereotaktisk strålbehandling motsvarar här en behandling med 22 Gy per gång under tre behandlingsdagar varannan dag, vilket innebär en total strålningsdos på 66 Gy. Konventionell strålbehandling motsvarar en behandling med 2 Gy under 35 behandlingsdagar 5 dagar i veckan, vilket innebär en total strålningsdos på 70 Gy.

Eftersom det saknas jämförande kliniska studier av stereotaktisk strålbehandling och konventionell strålbehandling användes två separata kohort-studier som underlag för modellstudien. Kraven var att det gick att följa överlevnad och återfall till progressiv sjukdom över tid samt att behandlingen någorlunda överensstämde med dem som ingår i SPACE-studien.

I modellen kan patienten efter behandling befinna sig i ett av tre hälsotillstånd: remission, progression eller avliden. Sannolikheten att befinna sig i något av dessa tillstånd baseras på Gauden m.fl. [14] för konventionell strålbehandling och Baumann m.fl. [13] för stereotaktiskt strålbehandling. Både kostnader och effekter beräknades för ett livslångt perspektiv. Kostnaderna omfattar resursåtgången för sjukvård och transporter till och från behandlingar, men produktionsförluster medräknades inte då medelåldern antogs vara högre än 65 år. Livskvalitetsvikter för beräkning av kvalitetsjusterade levnadsår för de olika hälsotillstånden hämtades från Tengs m.fl. [15] som dock avser småcellig lungcancer.

Även om den stereotaktiska strålbehandlingen är cirka 9 000 kronor dyrare än konventionell strålbehandling vid medräknande av transportkostnader, kompenseras detta fullt ut av att de totala kostnaderna för remission och progression blir lägre. Detta på grund av att fler patienter befinner sig i remission (och färre i progression) och därför använder sig av mindre lung-cancerrelaterade sjukvårdsresurser. Sammantaget visar beräkningarna att cirka 1 440 kronor per patient kan sparas vid användning av stereotaktisk strålbehandling jämfört med konventionell strålbehandling. Hälsovinsten beräknas till 0,31 kvalitetsjusterade levnadsår. Känslighetsanalyser av resultaten visar att relativpriset på konventionell och stereotaktisk behandling påverkar utfallet.

Referenser

  1. Goldstraw, P, Crowley, J, Chansky, K, Giroux, DJ, Groome, PA, Rami-Porta, R, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol. 2007; 2(8):706–14.
  2. Nguyen, NP, Garland, L, Welsh, J, Hamilton, R, Cohen, D, Vinh-Hung, V. Can stereotactic fractionated radiation therapy become the standard of care for early stage non-small cell lung carcinoma. Cancer Treat Rev. 2008; 34(8):719–27.
  3. Lo, SS, Fakiris, AJ, Papiez, L, Abdulrahman, R, McGarry, RC, Henderson, MA, et al. Stereotactic body radiation therapy for early-stage non-small-cell lung cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2008; 8(1):87–98.
  4. Brock, J, Ashley, S, Bedford, J, Nioutsikou, E, Partridge, M, Brada, M. Review of hypofractionated small volume radiotherapy for early-stage non-small cell lung cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2008; 20(9):666–76.
  5. Nyman, J, Johansson, KA, Hultén, U. Stereotactic hypofractionated radiotherapy for stage I non-small cell lung cancer – mature results for medically inoperable patients. Lung Cancer. 2006; 51(1):97–103.
  6. Hoyer, M, Roed, H, Hansen, AT, Ohlhuis, L, Petersen, J, Nellemann, H, et al. Prospective study on stereotactic radiotherapy of limited-stage non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 66(4, Suppl 1):128–35.
  7. Zimmermann, FB, Geinitz, H, Schill, S, Thamm, R, Nieder, C, Schratzenstaller, U, et al. Stereotactic hypofractionated radiotherapy in stage I (T1-2 N0 M0) non-small-cell lung cancer (NSCLC). ACTA ONCOL. 2006; 45(7):796–801.
  8. Koto, M, Takai, Y, Ogawa, Y, Matsushita, H, Takeda, K, Takahashi, C, et al. A phase II study on stereotactic body radiotherapy for stage I non-small cell lung cancer. Radiother Oncol. 2007; 85(3):429–34.
  9. Fakiris, AJ, McGarry, RC, Yiannoutsos, CT, Papiez, L, Williams, M, Henderson, MA, et al. Stereotactic body radiation therapy for early-stage non-small-cell lung carcinoma: four-year results of a prospective phase II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009; 75(3):677–82.
  10. Baumann, P, Nyman, J, Hoyer, M, Wennberg, B, Gagliardi, G, Lax, I, et al. Outcome in a prospective phase II trial of medically inoperable stage I non-small-cell lung cancer patients treated with stereotactic body radiotherapy. J Clin Oncol. 2009; 27(20):3290–6.
  11. Lagerwaard, FJ, Haasbeek, CJ, Smit, EF, Slotman, BJ, Senan, S. Outcomes of risk-adapted fractionated stereotactic radiotherapy for stage I non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008; 70(3):685–92.
  12. Onishi, H, Shirato, H, Nagata, Y, Hiraoka, M, Fujino, M, Gomi, K, et al. Hypofractionated stereotactic radiotherapy (HypoFXSRT) for stage I non-small cell lung cancer: updated results of 257 patients in a Japanese multi-institutional study. J Thorac Oncol. 2007; 2(7 Suppl 3):94–100.
  13. Baumann, P, Nyman, J, Lax, I, Friesland, S, Hoyer, M, Rehn Ericsson, S, et al. Factors important for efficacy of stereotactic body radiotherapy of medically inoperable stage I lung cancer. A retrospective analysis of patients treated in the Nordic countries. ACTA ONCOL. 2006; 45(7):787–95.
  14. Gauden, S, Ramsay, J, Tripcony, L. The curative treatment by radiotherapy alone of stage I non-small cell carcinoma of the lung. Chest. 1995; 108(5):1278–82.
  15. Tengs, TO, Wallace, A. One thousand health-related quality-of-life estimates. Med Care. 2000; 38(6):583–637.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)
Arbetsmaterial för hälsoekonomisk bedömning

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35