Icke småcellig lungcancer i stadium IIIA–N2

  • Tillstånd: Icke småcellig lungcancer i stadium IIIA-N2
  • Åtgärd: Kurativt syftande kirurgi

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är tillståndets mycket stora svårighetsgrad.

Kommentar

Det finns en alternativ behandling med likvärdig effekt, men med mindre påfrestning för patienten (radiokemoterapi). Patientnyttan är svårbedömd på grund av heterogen population i underlaget och äldre studie.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär en mycket stor risk för förtida död.

Personer med icke småcellig lungcancer i stadium IIIA-N2 är en relativt heterogen grupp, från personer med lymfkörtelspridning som endast kan visas mikroskopiskt till personer med lymfkörtelförstoring som ses på vanlig slätröntgen (”bulky disease”). Radioterapi efter induktionskemoterapi har varit standardbehandling vid icke resektabel icke småcellig stadium IIIA sedan en metaanalys visade 15 procents femårsöverlevnad [1], men i dag finns stöd för att bättre överlevnad uppnås om kemoterapi och radioterapi ges konkomitant. I den granskade litteraturen innebar det kirurgiska ingreppet pulmektomi hos 47 procent (högersidig, 25 procent, vänstersidig, 22 procent), lobektomi hos 38 procent och hos 14 procent utfördes enbart explorativ torakotomi. 40 procent av personerna som opererades fick postoperativ radioterapi.

Stadieindelningen vid lungcancer har förfinats. Hälso- och sjukvården använder från och med 1 januari 2010 TNM7 av den internationella TNM-klassifikationen. Studier och definitioner som ligger till grund för nationella riktlinjer för lungcancervård utgår från de identiska tidigare versionerna TNM5 och TNM6.

Vilka studier ingår i granskningen?

Litteratursökningen identifierade en randomiserad kontrollerad studie med 582 registrerade personer [2]. Studien genomfördes mellan 1994–2002 i Belgien och Holland och 2007 publicerades en femårsuppföljning. Studien syftade till att jämföra kirurgi med radioterapi på personer med icke småcellig lungcancer i stadium IIIA-N2 som svarat på induktionskemoterapi. Efter en inledande behandling med induktionskemoterapi randomiserades 332 personer som svarat på behandlingen till kirurgi eller radioterapi.

Samtliga registrerade patienter hade histologiskt eller cytologiskt bekräftad icke resektabel icke småcellig lungcancer i stadium IIIA-N2. N2-spridning var mikroskopiskt bekräftad, oftast med mediastinoskopi. Stadieindelningen grundades på fysikalisk undersökning, datortomografi av torax och datortomografi eller ultraljud av övre delen av buken. Tumören bedömdes som icke resektabel om något av följande kriterier var uppfyllt:

  • N2-spridning av annan icke småcellig lungcancer än skivepitelcancer
  • Skivepitelcancer med spridning ovanför 4R vid högersidig primärtumör och ovanför nivå 5 och 6 vid vänstersidig primärtumör.

Primärtumören och/eller metastatiska lymfkörtlar i mediastinum skulle vara endimensionellt mätbara vid datortomografi. Personerna var över 18 år och performance status (PS) 0–2.

Exklusionskriterier i studien var lungfibros, symtom på neurotoxicitet, pågående infektioner, tidigare behandling för icke småcellig lungcancer eller annan samtidig eller tidigare malignitet.

Respons efter kemoterapi bedömdes med datortomografi efter minst två cykler med induktionskemoterapi. 332 personer (57 procent) visade respons (komplett remission, partiell remission eller ”minor response”) och randomiserades till behandling med kirurgi eller radioterapi efter stratifiering med avseende på tumörsvar, histologisk typ och sjukhus.

Induktionskemoterapin bestod av tre cykler med cisplatin (med minst 80 mg/m2 per cykel) eller karboplatin, i kombination med minst ytterligare ett läkemedel.

167 personer randomiserades till behandling med kirurgi (varav 154 ope-rerades) och 165 personer randomiserades till behandling med radioterapi (varav 154 fick radioterapi) och behandlingarna påbörjades inom sex veckor från randomisering. 62 personer (40 procent) fick postoperativ radioterapi efter behandling med kirurgi, mediandosen var 50 Gy (spännvidd 0–60) och antalet fraktioner var 25 i median (spännvidd 8–30).

Studiens primära effektmått var total överlevnad, sekundära effektmått var progressionsfri överlevnad och säkerhet.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

  • Vid icke småcellig lungcancer i stadium IIIA-N2 har kurativt inriktad kirurgi ingen förbättrad effekt (hazardkvot 1,06, konfidensintervall 0,84–1,35) på femårsöverlevnad jämfört med radioterapi (låg evidensstyrka).

Femårsöverlevnaden var 16 procent (konfidensintervall 10–22) för interventionsgruppen och 14 procent (konfidensintervall 9–20) för kontrollgruppen [2]. Det ger en hazardkvot på 1,06 (konfidensintervall 0,84–1,35) för interventionsgruppen och innebär att det inte är någon signifikant skillnad mellan behandling med kirurgi och radioterapi. Medianöverlevnaden var 16,4 månader (konfidensintervall 13,3–19,0) för interventionsgruppen och 17,5 månader (konfidensintervall 15,8–23,2) för kontrollgruppen.

Tvåårsöverlevnaden var 35 procent (konfidensintervall 28–42) för interventionsgruppen och 41 procent (konfidensintervall 33–48) för kontrollgruppen. Median uppföljningstid var 67 månader för interventionsgruppen och 73 månader för kontrollgruppen. I interventionsarmen fick 50 procent av personerna en radikal resektion och hos 42 procent uppnåddes en sänkning av kliniskt stadium som resultat av induktionskemoterapin.

Saknas någon information i studierna?

Studien saknar data om livskvalitet.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

I interventionsgruppen med behandling med kirurgi dog fyra procent (6 personer) inom 30 dagar efter åtgärden. I kontrollgruppen drabbades mindre än en procent (1 person) av akut esofagit (grad 3–4) och fyra procent (5 personer) fick lungkomplikationer.

Kostnadseffektivitet

Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet.

Referenser

  1. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Bmj. 1995; 311(7010):899-909.
  2. van Meerbeeck, JP, Kramer, GW, Van Schil, PE, Legrand, C, Smit, EF, Schramel, F, et al. Randomized controlled trial of resection versus radiotherapy after induction chemotherapy in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer. J Nat Cancer Inst. 2007; 99(6):442–50.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35