Icke småcellig lungcancer i stadium IIIB–IV (ej skivepitelcancer) avslutad primär platinabaserad kemoterapi (utan pemetrexed) utan tecken till progress, performance status 0–1

  • Tillstånd: Icke småcellig lungcancer i stadium IIIB-IV (ej skivepitelcancer) avslutad primär platinabaserad kemoterapi (utan pemetrexed) utan tecken till progress, performance status 0-1
  • Åtgärd: Underhållsbehandling med pemetrexed

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Hälso- och sjukvården kan

  • erbjuda personer med funktionsnivå PS 0–1 och icke småcellig lungcancer i stadium IIIB–IV utan tecken till progress, pemetrexed som underhållsbehandling efter första linjens behandling med platinapreparat (utan pemetrexed). (Dock inte till personer med skivepitelcancer.)

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är tillståndets mycket stora svårighetsgrad, men att åtgärden har en liten patientnytta.

Kommentar

Åtgärden har mer biverkningar än alternativet underhållsbehandling med erlotinib, vilket motiverar en lägre prioritering.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär mycket hög risk för förtida död. Det är ett obotligt tillstånd med kort förväntad överlevnad.

Tillståndet är icke småcellig lungcancer stadium IIIB eller IV, där patienten inte kan erbjudas kurativt syftande behandling och där den histologiska bilden inte är skivepitelcancer. Efter primär kemoterapi med en platinabaserad kombination av två läkemedel (utan pemetrexed) uppvisar sjukdomen inte tecken till progress. Performance status är 0–1. Åtgärden är behandling med pemetrexed och behandlingen ska påbörjas direkt efter avslutad primär kemoterapi.

Vilka studier ingår i granskningen?

Underlaget är en prospektiv dubbelblind randomiserad fas III-studie som omfattade 663 patienter från 83 sjukhus i 20 länder [1]. Diagnosen var icke småcellig lungcancer i stadium IIIB–IV där patienterna inte kunnat få kurativt syftande behandling. Patienterna hade fått fyra cykler med primär platinabaserad kemoterapi som inte innehöll pemetrexed utan tecken till progress. Dubbelt så många patienter (441 stycken) fick behandling med pemetrexed 500 mg/m2 var tredje vecka som tillägg till sedvanlig vård som de (222 stycken) som enbart fick sedvanlig vård. Inklusion i studien skedde 21–42 dagar efter sista cykeln med platinabaserad kemoterapi. Behandlingen avbröts vid progression, oacceptabel toxicitet eller på patientens eller läkarens önskan. Bilddiagnostik för bedömning av tumörstatus utfördes var sjätte vecka. Progressionsfri överlevnad var primärt effektmått och sekundära effektmått var total överlevnad, responsfrekvens, säkerhet och patientrapporterade effekter. Analys utfördes efter behandlingsintention. Antalet behandlingscykler med pemetrexed respektive placebo var 1–55 (median 5,0) respektive 1–46 (median 3,5).

I en ny randomiserad studie ska värdet av underhållsbehandling med pemetrexed hos patienter som tidigare fått detta läkemedel undersökas. Patienter med icke småcellig cancer som inte är skivepitelcancer och som har erhållit fyra cykler med cisplatin och pemetrexed som primärbehandling utan tecken till progression ska ingå i studien [2].

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsatser:

  • Vid icke småcellig lungcancer stadium IIIB–IV (ej skivepitelcancer) ger underhållsbehandling med pemetrexed hos patienter vars sjukdom inte har progredierat efter primär platinabaserad kemoterapi med två läkemedel (ej pemetrexed)
    • 30 procents förlängd total överlevnad (måttlig evidens)
    • 56 procents förlängd progressionsfri överlevnad (måttlig evidens)
    • 12 procentenheters absolut ökning av biverkningar (hög evidens)
  • Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av underhållsbehandling med pemetrexed på livskvalitet.

Effekten på progressionsfri överlevnad var mest uttalad hos patienter som inte hade skivepitelcancer (hazardkvot 0,44, konfidensintervall 0,36–0,55). Endast hos patienter som inte hade skivepitelcancer (hazardkvot 0,70, konfidensintervall 0,56–0,88) sågs effekten på total överlevnad. Effekten på total överlevnad kan ha överskattats i studien på grund av att endast 18 procent av patienterna i placebogruppen fick pemetrexed vid progression, en behandling som normalt skulle ha övervägts för patienter med progression av icke-skivepitelcancer och gott allmänt hälsotillstånd. Docetaxel gavs till 29 procent i placebogruppen, vilket enligt dagens kunskap är ett sämre val än pemetrexed vid icke-skivepitelcancer.

I studiens hela population ökade den progressionsfria överlevnaden (räknad från tidpunkt för randomisering) för gruppen av patienter som behandlades med pemetrexed från 2,6 till 4,3 månader i median (hazardkvot 0,5, konfidensintervall 0,42–0,61, p<0,0001). Även den totala överlevnaden ökade, från 10,6 till 13,4 månader i median (hazardkvot 0,79, konfidensintervall 0,65–0,95, p=0,012). Den totala överlevnaden ökade från 13,9 till 16,5 månader i median, om tiden räknas från start av induktionsbehandling i stället för från randomisering.

Saknas någon information i studierna?

Livskvalitet har undersökts med Lung Cancer Symptom Scale en gång per behandlingscykel, men resultaten har (oktober 2010) endast redovisats fragmentariskt i huvudpublikationen, vilken hänvisar till en kommande publikation. I gruppen som erhöll pemetrexed sågs signifikant förlängd tid till försämring med avseende på smärta och hämoptys men ingen skillnad för andra symtom.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Behandlingsstopp på grund av biverkningar sågs hos 5 (pemetrexed) respektive 1 (placebo) procent. Toxicitet grad 3–4 var signifikant vanligare under behandling med pemetrexed, 16 respektive 4 procent (p<0,0001). Vanliga biverkningar av pemetrexed var trötthet (alla grader 24 procent, grad 3–4 5 procent, att jämföra med 10 procent och mindre än 1 procent för placebo), alla grader av anorexi (19 respektive 5 procent) och alla grader av kräkningar (9 respektive 1 procent).

Kostnadseffektivitet

Pemetrexed bedöms ha en måttlig till hög kostnad per effekt vid underhållsbehandling efter avslutad första linjens platinabaserad kemoterapi. Det hälsoekonomiska underlaget baseras på två studier [3-4] och ett utlåtande från Scottish Medicines Consortium. Inga analyser är gjorda på svenska förhål-landen.

Referenser

  1. Ciuleanu, T, Brodowicz, T, Zielinski, C, Kim, JH, Krzakowski, M, Laack, E, et al. Maintenance pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care for non-small-cell lung cancer: a randomised, double-blind, phase 3 study. Lancet. 2009; 374(9699):1432–40.
  2. Paz-Ares, LG, Altug, S, Vaury, AT, Jaime, JC, Russo, F, Visseren-Grul, C. Treatment rationale and study design for a phase III, double-blind, placebo-controlled study of maintenance pemetrexed plus best supportive care versus best supportive care immediately following induction treatment with pemetrexed plus cisplatin for advanced nonsquamous non-small cell lung cancer. BMC Cancer. 2010; 10:85.
  3. Klein, R, Wielage, R, Muehlenbein, C, Liepa, AM, Babineaux, S, Lawson, A, et al. Cost-effectiveness of pemetrexed as first-line maintenance therapy for advanced nonsquamous non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2010; 5(8):1263–72.
  4. Greenhalgh, J, McLeod, C, Bagust, A, Boland, A, Fleeman, N, Dundar, Y, et al. Pemetrexed for the maintenance treatment of locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer. Health Technol Assess. 2010; 14(Suppl. 2):33–9.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)
Arbetsmaterial för hälsoekonomisk bedömning

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35