Icke småcellig lungcancer i stadium IIIB–IV och stabil sjukdom efter avslutad primär platinabaserad kemoterapi, performance status 0–1.

  • Tillstånd: Icke småcellig lungcancer i stadium IIIB-IV och stabil sjukdom efter avslutad primär platinabaserad kemoterapi, performance status 0-1.
  • Åtgärd: Underhållsbehandling med erlotinib

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Hälso- och sjukvården kan

  • erbjuda personer med funktionsnivå PS 0–1, stabil sjukdom och icke småcellig lungcancer i stadium IIIB–IV erlotinib som underhållsbehandling efter första linjens behandling med platinapreparat.

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är tillståndets mycket stora svårighetsgrad, men att åtgärden har en liten patientnytta.

Kommentar

Åtgärden har mindre biverkningar än alternativet underhållsbehandling med pemetrexed, vilket motiverar en högre prioritering.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär mycket hög risk för förtida död. Det är ett obotligt till-stånd med kort förväntad överlevnad.

Tillståndet är icke småcellig lungcancer stadium IIIB eller IV där patienten inte kan erbjudas kurativt syftande behandling. Efter primär kemoterapi med en platinabaserad kombination av två läkemedel föreligger stabil sjukdom. Performance status är 0–1. Åtgärden är behandling med erlotinib, vilken är en tyrosinkinashämmare av Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR).

Vilka studier ingår i granskningen?

Underlaget är en prospektiv randomiserad dubbelblind fas III-studie (SA-TURN) som omfattade 889 patienter från 110 sjukhus i 26 länder [1]. Patienterna hade histologiskt verifierad icke småcellig lungcancer stadium IIIB–IV som inte kunde behandlas kurativt, mätbar sjukdom och hade erhållit 4 cykler med platinabaserad kemoterapi utan tecken till progression eller oacceptabel toxicitet. Performance status var 0–1. Den primära behandlingen fick inte innehålla pemetrexed eller bevacizumab och lika många patienter randomiserades till erlotinib som placebo enligt minimeringsmetoden. Tumörvävnad samlades för biomarköranalys med mutationstest, immunhistokemi och FISH med avseende på EGFR. Behandlingen pågick till progression, oacceptabel toxicitet eller död. Primära effektmått var progressionsfri överlevnad i hela patientpopulationen och i gruppen med immunhistokemiskt ökat uttryck av EGFR. Datortomografi (DT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT) användes var sjätte vecka till vecka 48 och sedan var tolfte vecka för att utvärdera tumörstatus. Sekundära effektmått var total överlevnad i hela patientpopulationen och bland immunhistokemiskt EGFR-positiva patienter, progressionsfri överlevnad hos EGFR-negativa patienter, tid till progression, tumörrespons, tid till förvärrade symtom och livskvalitet.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsats:

  • Vid icke småcellig lungcancer i stadium IIIB–IV med stabil sjukdom efter avslutad primär platinabaserad kemoterapi och performance status 0–1 ger underhållsbehandling med erlotinib
    • 28 procents förlängd överlevnad för personer med eller utan EGFR-mutation jämfört med placebo (måttlig evidens)
    • 31 procents förlängd progressionsfri överlevnad för hela populationen och 90 procent för personer med EGFR-mutation jämfört med placebo (måttlig evidens)
    • ingen skillnad i tid till försämrad livskvalitet jämfört med placebo (låg evidens).

884 patienter kunde analyseras med avseende på det primära effektmåttet progressionsfri överlevnad. Erlotinib medförde signifikant förlängd progressionsfri överlevnad i hela populationen (median 12,3 respektive 11,1 veckor, hazardkvot 0,71, konfidensintervall 0,62–0,82). Särskilt slående effekt sågs hos patienter med EGFR-mutation (hazardkvot 0,10, konfidensintervall 0,04–0,25), men förlängd progressionsfri överlevnad påvisades också hos patienter vars tumörer inte hade mutation (hazardkvot 0,78, konfidensintervall 0,63–0,96, p=0,0185). Signifikant effekt sågs både vid skivepitelcancer (hazardkvot 0,76, konfidensintervall 0,60–0,95) och adenocarcinom (ha-zardkvot 0,60, konfidensintervall 0,48–0,75).

Även total överlevnad förlängdes signifikant för patienter som fick erloti-nib. Median överlevnad var 12 respektive 11 månader och hazardkvot 0,81, konfidensintervall 0,70–0,95. Effekten fanns såväl hos EGFR-mutationspositiva patienter (hazardkvot 0,77, konfidensintervall 0,64–0,93) som hos patienter utan aktiverande EGFR-mutation (hazardkvot 0,77, konfidensintervall 0,61–0,97). Personer med stabil sjukdom efter induktions-kemoterapi hade positiv överlevnadseffekt av erlotinib (median 11,9 respektive 9,6 månader, hazardkvot 0,72, konfidensintervall 0,59–0,89, p=0,0019), medan någon sådan effekt inte kunde påvisas hos patienter som fått partiell eller komplett remission (median 12,5 respektive 12 månader, hazardkvot 0,94, konfidensintervall 0,74–1,20, p=0,618). Signifikant effekt på överlevnaden sågs vid adenocarcinom (hazardkvot 0,77, konfidensintervall 0,61–0,97), men inte vid skivepitelcancer (hazardkvot 0,86, konfidensintervall 0,68–1,10). Användning av systemisk behandling efter avslutad behandling med erlotinib/placebo var likartad i bägge grupperna frånsett tyrosinkinashämmare, som gavs till 21 procent i placebogruppen och 11 procent i erlotinibgruppen.

Det fanns ingen signifikant skillnad i livskvalitet, mätt med FACT-L, med avseende på tid till försämrad livskvalitet. Tid till smärta och tid till behov av analgetika var signifikant förlängda med erlotinib. Däremot påverkades inte tid till hosta eller dyspné. Analysen och redovisningen av livskvalitet är ofullständig.

Saknas någon information i studierna?

Överlevnadseffekter för patienter som var positiva för aktiverande EGFR-mutation är otillräckligt beskrivna, eftersom uppföljningstiden vid tidpunkt för publicering var alltför kort.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Någon oväntad toxicitet uppmärksammades inte. De dominerande biverkningarna var hudförändringar (grad 3–4, 9 respektive 0 procent) och diarré (grad 3–4, 2 respektive 0 procent).

Kostnadseffektivitet

Erlotinib har måttlig till hög kostnad per effekt vid underhållsbehandling. Underlaget baseras på en publicerad amerikansk modelleringsstudie och enklare skattningar [2].

Referenser

  1. Cappuzzo, F, Ciuleanu, T, Stelmakh, L, Cicenas, S, Szczesna, A, Juhász, E, et al. Erlotinib as maintenance treatment in advanced non-small-cell lung cancer: a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol. 2010; 11(6):521–9.
  2. Klein, R, Wielage, R, Muehlenbein, C, Liepa, AM, Babineaux, S, Lawson, A, et al. Cost-effectiveness of pemetrexed as first-line maintenance therapy for advanced nonsquamous non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2010; 5(8):1263–72.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)
Arbetsmaterial för hälsoekonomisk bedömning

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35