Icke småcellig lungcancer i stadium IB-III som kan komma att bli behandlad med kurativt syftande behandling

  • Tillstånd: Icke småcellig lungcancer i stadium IB-III som kan komma att bli behandlad med kurativt syftande behandling
  • Åtgärd: PET-DT för att visa fjärrmetastasering till andra kroppsdelar än hjärnan

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Hälso- och sjukvården bör

  • genomföra PET-DT för att hitta fjärrmetastaser på personer med icke småcellig lungcancer i stadium IB–III inför kurativt syftande behandling.

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning men att den har låg evidens för effekt.

Kommentar

Låg evidens för effekt motverkar en ännu högre rekommendation. Patientnyttan av åtgärden är större vid detta tillstånd än vid stadium IA av icke småcellig lungcancer.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär en stor risk för förtida död. Fjärrmetastasering av lungcancer påverkar behandling och har stor påverkan på överlevnad.

Fjärrmetastasering är vanligt vid lungcancer. Att utesluta eller visa metastaser har en avgörande betydelse för behandling och överlevnad, framför allt genom att behandling med kurativ intention i regel inte är möjlig om fjärrmetastaser visas. En hög andel patienter som behandlas med kurativ intention (kirurgi eller radiokemoterapi) utvecklar metastaserande sjukdom senare i förloppet, vilket tyder på att den initiala stadieindelningen inte var tillräckligt noggrann. Vid fluorodeoxyglukos-positronemissionstomografi (FDG-PET) bedöms upptag av FDG, ett fokalt ökat icke fysiologiskt upptag av FDG kan indikera fjärrmetastasering.

Stadieindelningen vid lungcancer har förfinats. Hälso- och sjukvården använder från och med 1 januari 2010 TNM7 av den internationella TNM-klassifikationen. Studier och definitioner som ligger till grund för nationella riktlinjer för lungcancervård utgår från de identiska tidigare versionerna TNM5 och TNM6.

Vilka studier ingår i granskningen?

För generella egenskaper för FDG-PET oberoende av patientens stadium identifierades artiklar med stora patientmaterial. En systematisk översikt med tolv studier och 1 633 personer [1] visar på egenskaperna för att identifiera fjärrmetastaser, men belyser även åtgärdens egenskaper för att visa på fjärrmetastaser vid olika kroppsdelar. Översikten omfattar en till tre studier och 100–258 personer per kroppsdel [1]. En annan systematisk översikt innehåller 14 studier och 1 360 personer som visar på egenskaperna för att identifiera fjärrmetastaser och 13 studier (till stor del överlappande) med 1 215 personer som visar effekten av FDG-PET på den följande handläggningen av patienterna [2].

De båda översikterna är till stora delar överlappande och en genomgång av studierna i översikterna [1-2] samt av ytterligare artiklar som hittats vid litteratursökning eller som referenser ger sammantaget 16 studier med 1 959 personer [3-18]. I huvudsak är det prospektiva studier utan randomisering.

För att differentiera åtgärdens egenskaper på patientens stadium utifrån konventionell stadieindelning, identifierades två prospektiva studier [17-18] med 167 respektive 100 personer med icke småcellig lungcancer i stadium IA–IIIB respektive IA–IV. Detta enligt sedvanlig stadieindelning som sedan genomgick FDG-PET för bedömning av fjärrmetastasering.

Studierna är i huvudsak genomförda på en utrustning där PET och datortomografi inte är integrerade i samma maskin. I dag finns integrerade maskiner och därför är den rekommenderade åtgärden PET-DT trots att underlagen inte baseras på det.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsatser:

  • Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av FDG-PET på överlevnad och livskvalitet.
  • Vid icke småcellig lungcancer i stadium IB–III visar FDG-PET efter konventionell stadieindelning en ökad frekvens okända fjärrmetastaser vid högre pre-PET stadier (låg evidensstyrka).

Det finns en tveksamhet i de flesta inkluderade studier i översikterna [1-2] om ”gold standard”, där det inte är klart vad som är sant eller falskt positiva eller negativa resultat. Det finns även olikheter i hur den konventionella stadieindelningen genomförts innan undersökningen med FDG-PET. Anledningen att inkludera de båda översikterna, trots att studierna är kraftigt överlappande, är att den ena översikten [2] behandlat data för att även få fram effekten av FDG-PET på handläggningen av patienterna. På ett patientmaterial utan hänsyn till stadieindelning visar FDG-PET en sensitivitet på 83–94 procent och en specificitet på 90–97 procent [1]. SROC sammanvägd sensitivitet var 93 procent och SROC sammanvägd specificitet var 96 procent [1]. FDG-PET visar oväntad fjärrmetastasering i medeltal hos 15 procent (spännvidd 3–39) av patienterna [2]. Resultatet av FDG-PET innebär förändring i handläggandet för i medeltal 27 procent (spännvidd 9–64) av patienterna [2]. FDG-PET visar efter konventionell stadieindelning oväntad fjärrmetastasering hos 220 av 1 959 personer, vilket motsvarar 11 procent (spännvidd 3,5–19) [3-18].

I den ena studien [17] som redovisade resultat per stadium var pre-PET-stadium IA det enda stadium där FDG-PET inte visade okända fjärrmetastaser. Det fanns en signifikant ökning av antalet patienter med fjärrmetastaser från pre-PET stadium I upp till stadium III (p=0,0016). Det fanns signifikant fler patienter med fjärrmetastaser i stadium III (24 procent, konfidensintervall 16–33) än i stadium I och II (11 procent, konfidensintervall 5–19) och i stadium IB–IIIB jämfört med i stadium IA (p=0,008) liksom i stadium III än i stadium I (p=0,021). Det fanns ingen skillnad i andelen patienter med fjärrmetastaser vid jämförelse av pre-PET stadium I och II (p=0,19) respektive stadium II och III (p=0,34).

I den andra studien [18] som redovisade resultat per stadium var det ingen patient i stadium IA där undersökning med FDG-PET visade på fjärrmetastaser. Det fanns signifikant fler patienter med fjärrmetastaser i pre-PET stadium IB–IIIB jämfört med stadium IA (p=0,033). Det var även fler patienter med fjärrmetastaser i stadium II jämfört med stadium I (p=0,048). FDG-PET visade inte på någon skillnad i andel patienter med fjärrmetastaser i pre-PET stadium I jämfört med stadium II (p=0,39), stadium I och II jämfört med stadium III (p=0,063) eller stadium II jämfört med stadium III (p=0,54).

FDG-PET visade korrekt M-stadium hos 91 procent (40 av 44) av patienterna och konventionell stadieindelning med datortomografi, skelettscintigrafi och datortomografi eller magnetisk resonanstomografi av hjärna visade korrekt M-stadium hos 80 procent (35 av 44) av patienterna [18]. Accuracy avseende M-stadium för PET var 94 procent och för konventionell stadiein-delning 80 procent (p=0,011) [18].

Undersökning för att upptäcka fjärrmetastaser med FDG-PET är känslig och säker för binjurar, skelett och lever men okänslig i hjärnan. Den ena systematiska översikten [1] visar att vid bekräftad icke småcellig lungcancer och konventionell stadieindelning visar FDG-PET fjärrmetastaser i följande kroppsdelar och med följande säkerhet:

  • binjurar, sammanvägd sensitivitet 100 procent (spännvidd 94–100), sammanvägd specificitet 100 procent (spännvidd 80–100), sammanvägt positivt prediktivt värde 84 procent (spännvidd 92–100), sammanvägt negativt prediktivt värde 99 procent (spännvidd 92–100 procent), (tre studier, 160 patienter)
  • skelett, sensitivitet spännvidd 90–94 procent, specificitet spännvidd 82–99 procent, positivt prediktivt värde spännvidd 90–98 procent, negativt prediktivt värde spännvidd 82–99 procent (tre studier, 258 patienter)
  • hjärna, sensitivitet 60 procent, specificitet 99 procent, positivt prediktivt värde 75 procent, negativt prediktivt värde 97 procent (en studie, 100 patienter)
  • lever, sensitivitet 100 procent, specificitet 100 procent, positivt prediktivt värde 100 procent, negativt prediktivt värde 100 procent (en studie, 100 patienter).

Saknas någon information i studierna?

Det saknas information om effekter på avgörande effektmått som överlevnad och livskvalitet. Det saknas data avseende fjärrmetastasering till kroppsdelar såsom lymfkörtlar på halsen, buk (retroperitoneum) och hud.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Det finns en risk att en PET-positiv förändring uppfattas som metastas när den i själva verket är inflammatorisk och beror på annan sjukdom. Resultatet kan bli att en person som skulle kunna gå att bota inte får botande behandling.

Kostnadseffektivitet

PET-DT har en låg kostnad per effekt. I en litteraturgenomgång pekade samtliga sju studier på att FDG-PET i kombination med datortomografi (PET-DT) är en dominant eller kostnadseffektiv metod jämfört med DT [19-25]. Beroende på att de ingående kostnaderna inte är riktigt heltäckande för behandlingsförloppet, samt olika antaganden om prevalens av metastaser, begränsas evidensen till viss evidens.

Referenser

  1. National Collaborating Centre for Acute Care, February 2005. Diagnosis and treatment of lung cancer. Available from www.rcseng.ac.uk. National Collaborating Centre for Acute Care, London.
  2. Bradbury, I, Bonell, E, Boynton, J, Cummins, E, Facey, K, Iqbal, K, et al. Positron emission tomography (PET) imaging in cancer management. Health Technology Assessment Report 2 Glasgow: Health Technology Board for Scotland. 2002.
  3. Bury, T, Dowlati, A, Paulus, P, Corhay, JL, Hustinx, R, Ghaye, B, et al. Whole-body 18FDG positron emission tomography in the staging of non-small cell lung cancer. Eur Respir J. 1997; 10(11):2529–34.
  4. Changlai, SP, Tsai, SC, Chou, MC, Ho, YJ, Kao, CH. Whole body 18F-2-deoxyglucose positron emission tomography to restage non-small cell lung cancer. Oncol Rep. 2001; 8(2):337–9.
  5. DeGrendele, H. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a staging and prognostic tool in non-small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer. 2003; 4(4):213–6.
  6. Graeber, GM, Gupta, NC, Murray, GF. Positron emission tomographic imaging with fluorodeoxyglucose isefficacious in evaluating malignant pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117(4):719–27.
  7. Gupta, NC, Graeber, GM, Rogers, JS, 2nd, Bishop, HA. Comparative efficacy of positron emission tomography with FDG and computed tomographic scanning in preoperative staging of non-small cell lung cancer. Ann Surg. 1999; 229(2):286–91.
  8. Kernstine, KH, Stanford, W, Mullan, BF, Rossi, NP, Thompson, BH, Bushnell, DL, et al. PET, CT, and MRI with Combidex for mediastinal staging in non-small cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg. 1999; 68(3):1022–8.
  9. Pieterman, RM, van Putten, JW, Meuzelaar, JJ, Mooyaart, EL, Vaalburg, W, Koëter, GH, et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med. 2000; 343(4):254–61.
  10. Reed, CE, Harpole, DH, Posther, KE, Woolson, SL, Downey, RJ, Meyers, BF, et al. Results of the American College of Surgeons Oncology Group Z0050 trial: the utility of positron emission tomography in staging potentially operable non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126(6):1943–51.
  11. Saunders, CA, Dussek, JE, O'Doherty, MJ, Maisey, MN. Evaluation of fluorine-18-fluorodeoxyglucose whole body positron emission tomography imaging in the staging of lung cancer. Ann Thorac Surg. 1999; 67(3):790–7.
  12. Stroobants, SG, D'Hoore, I, Dooms, C, De Leyn, PR, Dupont, PJ, De Wever, W, et al. Additional value of whole-body fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the detection of distant metastases of non-small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer. 2003; 4(4):242–7.
  13. Subedi, N, Scarsbrook, A, Darby, M, Korde, K, Mc Shane, P, Muers, MF. The clinical impact of integrated FDG PET-CT on management decisions in patients with lung cancer. Lung Cancer. 2009; 64(3):301–7.
  14. Valk, PE, Pounds, TR, Hopkins, DM, Haseman, MK, Hofer, GA, Greiss, HB, et al. Staging non-small cell lung cancer by whole-body positron emission tomographic imaging. Ann Thorac Surg. 1995; 60(6):1573–81; discussion 81–2.
  15. Weder, W, Schmid, RA, Bruchhaus, H, Hillinger, S, von Schulthess, GK, Steinert, HC. Detection of extrathoracic metastases by positron emission tomography in lung cancer. Ann Thorac Surg. 1998; 66(3):886–92; discussion 92–3.
  16. Verhagen, AF, Bootsma, GP, Tjan-Heijnen, VC, van der Wilt, GJ, Cox, AL, Brouwer, MH, et al. FDG-PET in staging lung cancer: how does it change the algorithm? Lung Cancer. 2004; 44(2):175–81.
  17. MacManus, MP, Hicks, RJ, Matthews, JP, Hogg, A, McKenzie, AF, Wirth, A, et al. High rate of detection of unsuspected distant metastases by pet in apparent stage III non-small-cell lung cancer: implications for radical radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001; 50(2):287–93.
  18. Marom, EM, McAdams, HP, Erasmus, JJ, Goodman, PC, Culhane, DK, Coleman, RE, et al. Staging non-small cell lung cancer with whole-body PET. Radiology. 1999; 212(3):803–9.
  19. Alzahouri, K, Lejeune, C, Woronoff-Lemsi, MC, Arveux, P, Guillemin, F. Cost-effectiveness analysis of strategies introducing FDG-PET into the mediastinal staging of non-small-cell lung cancer from the French healthcare system perspective. Clin Radiol. 2005; 60(4):479-92.
  20. Dietlein, M, Weber, K, Gandjour, A, Moka, D, Theissen, P, Lauterbach, KW, et al. Cost-effectiveness of FDG-PET for the management of solitary pulmonary nodules: a decision analysis based on cost reimbursement in Germany. Eur J Nucl Med. 2000; 27(10):1441–56.
  21. Kosuda, S, Ichihara, K, Watanabe, M, Kobayashi, H, Kusano, S. Decision-tree sensitivity analysis for cost-effectiveness of chest 2-fluoro-2-D-[(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with pulmonary nodules (non-small cell lung carcinoma) in Japan. Chest. 2000; 117(2):346-53.
  22. Miles, KA. An approach to demonstrating cost-effectiveness of diagnostic imaging modalities in Australia illustrated by positron emission tomography. Australas Radiol. 2001; 45(1):9-18.
  23. Nguyen, VH, Peloquin, S, Lacasse, Y. Cost-effectiveness of positron emission tomography for the management of potentially operable non-small cell lung cancer in Quebec. Can Respir J. 2005; 12(1):19-25.
  24. Verboom, P, van Tinteren, H, Hoekstra, OS, Smit, EF, van den Bergh, JH, Schreurs, AJ, et al. Cost-effectiveness of FDG-PET in staging non-small cell lung cancer: the PLUS study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003; 30(11):1444-9.
  25. Agency for Health Technology Assessment in Poland (AHTAPol). Cost-effectiveness analysis of PET-CT positron emission tomography and the diagnostic technologies financed from public sources in oncological diagnostics in Poland. 2007.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)
Arbetsmaterial för hälsoekonomisk bedömning

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35