Hög risk för lungcancer (medelålders eller äldre rökare)

  • Tillstånd: Hög risk för lungcancer (medelålders eller äldre rökare)
  • Åtgärd: Lungcancerscreening med lågdos-datortomografi

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att det saknas patientnytta och att det är låg evidens för avsaknad av effekt.

Kommentar

Studier pågår som kan komma att ändra rekommendationen.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet medför en måttlig risk för förtida död.

Medelålders, äldre rökare eller före detta rökare har starkt ökad risk för att utveckla lungcancer. Tidigare stora screeningundersökningar med lungröntgen och sputumcytologi har inte sänkt dödligheten i lungcancer.

På tidigt 1990-tal inledde den japanska organisationen ALCA (Anti-Lung Cancer Association) studier av spiraldatortomografi för tidig diagnostik av lungcancer. I USA påbörjades ELCAP (Early Lung Cancer Action Project) 1992. Båda projekten visade att datortomografi är överlägsen lungröntgen för tidig upptäckt av lungcancer. 80–95 procent av de tumörer som upptäcktes var i stadium I. Ingen av studierna var dock utformad för att utvärdera effekten av screening på dödlighet eller allvarlig sjuklighet i lungcancer, eftersom de inte innehöll någon kontrollgrupp. Studierna ger dock en uppfattning om incidensen av lungcancer och ovidkommande fynd. Det finns även data om tumörstadium och behandling för lungcancer som upptäckts vid screening.

Pilotstudier av detta slag kan dock inte användas som stöd för att screening har effekt på dödlighet i lungcancer. För detta krävs prospektiva studier, där patienter randomiseras till screening eller inte screening. Flera sådana studier pågår och är omnämnda nedan. I litteraturgenomgången belyses också resultat från ett par av de större okontrollerade screeningstudierna.

Motivet för att studera screening är att majoriteten av patienter med lungcancer har ett avancerat tumörstadium vid diagnos, där kurativt syftande behandling inte är möjlig. Intuitivt borde screening av högriskindivider med en tillräckligt känslig och specifik metod kunna öka andelen patienter med cancer i tidigt stadium, vilket skulle ge större möjlighet till framgångsrik kurativ behandling och därigenom sänka dödligheten i lungcancer. Effekten av screening är av flera skäl mycket komplex:

  • På individnivå ökar lungcancerrisken för en rökare från 40-årsåldern och kvarstår förhöjd livet ut. Den livslånga lungcancerrisken är 10–20 procent men är fördelad över en tidsperiod på 30–40 år. Screeningprogram brukar vara begränsade till några få år och fångar endast en liten del av den enskilde individens lungcancerrisk.
  • En tumör av storlek 8 mm innehåller cirka 100 miljoner tumörceller. Det rör sig inte om tidig upptäckt i biologisk mening. Tumören har en lång utvecklingstid bakom sig och kan mycket väl ha hunnit sätta mikrometastaser tidigare. Å andra sidan finns det tumörer som inte metastaserar förrän sent och där en något senare diagnos inte förhindrar ett kurativt behandlingsresultat. Den möjliga nyttan av screening begränsas till ett tidsfönster i tumörens utveckling som representerar en relativt liten del av sjukdomens totala utvecklingshistoria och till tumörer som metastaserar i just det tidsfönstret.
  • Screening gynnar upptäckt av långsamväxande, mindre aggressiva tumörer medan tumörer med snabb tillväxt mycket väl kan dyka upp och bli symtomgivande mellan screeningtillfällena.
  • En del tumörer växer så långsamt att patienten hinner avlida i annan sjukdom innan lungcancern ger symtom. Patienten har då ingen nytta av att tumören upptäcktes och behandlades. På individuell nivå kan inte detta förutses, men på gruppnivå innebär sådana händelser att effekten av screening försvagas och att resurser brukas till ingen nytta.
  • Screening leder till upptäckt av ett mycket stort antal små förtätningar i lungorna. Detta ”brus” medför i sin tur krav på kontroll och ibland utredning som inte är till nytta för patienten utan i värsta fall kan ha skadliga effekter om det rör sig om godartade förändringar som obehandlade inte skulle ha påverkat patientens hälsa.
  • Screening är en för individen frivillig åtgärd. I den grupp som efter information och/eller kallelse avstår från att delta brukar risken för lungcancer vara högre än bland dem som kommer till screening. Detta kan förväntas försvaga effekten av screening på populations-nivå.

Vilka studier ingår i granskningen?

Två randomiserade förstudier och en kohortstudie identifierades.

PLCO (Prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening trial) skrev in 154 942 individer mellan 55 och 74 års ålder från 8 november 1993 till 2 juli 2001. Av 77 465 som randomiserades till interventionsgruppen genomgick 67 038 en initial lungröntgen [1]. Rökare och före detta rökare genomgick ytterligare tre årliga lungröntgenundersökningar medan individer som aldrig rökt genomgick ytterligare två årliga lungröntgen. Data om effekten av screeningprogrammet på risk för förtida död i lungcancer har ännu inte redovisats.

Lung Screening Study (LSS) var en pilotstudie som utfördes som förberedelse till en större randomiserad studie som jämförde lågdos-datortomografi med vanlig lungröntgen för storrökare (minst 30 paketår) i åldern 55–74 år [2]. Mellan början av september 2000 och mitten av november samma år randomiserades 1 660 individer till lågdosdatortomografi och 1 658 till lungröntgen. Undersökningarna upprepades efter ett år. Sammanlagt diagnostiserades 40 lungcancrar i datortomografigruppen och 20 i gruppen som genomgick vanlig lungröntgen. Studien ledde till en större randomiserad undersökning, National Lung Screening Trial (NLST), där över 50 000 högriskindivider fram till februari 2004 har randomiserats till datortomografi eller lungröntgen. Resultat av denna studie avvaktas.

Garg m.fl. presenterade 2002 en förstudie till en randomiserad studie [3], och syftet var att undersöka möjligheten att genomföra en större randomiserad studie. Av 304 tillfrågade personer med hög eller medelhög lungcancerrisk accepterade 239 att randomiseras till datortomografi eller observation. Av 190 randomiserade var fem kvinnor. Slutsatsen drogs att acceptansen för randomisering var tillräckligt god för att en större randomiserad studie skulle vara genomförbar.

NELSON är en randomiserad screeningstudie från Belgien och Nederlän-derna [4]. NELSON är en akronym för NEderlands-Leuvens longkanker Screenings ONderzoek. Till skillnad från andra studier rekryteras patienterna från ett befolkningsregister och ingen screening förekommer i kontrollgruppen. Syftet är att undersöka om screening kan minska dödligheten i lungcancer med 25 procent. Efter att ha skickat frågeformulär till 500 000 personer valdes försökspersonerna ut. Av dem som svarade uppfyllde 30 134 inklusionskriterierna. Av dessa accepterade 15 523 randomisering till att undergå datortomografi år 1, 2 och 4 eller ingen screening. Ytterligare 4 050 individer som behövs för att studien ska få tillräckligt statistiskt underlag rekryteras från Danmark.

Screening påbörjades i april 2004. Studien omfattar individer mellan 50 och 75 år som är aktiva rökare eller som slutade röka för mindre än 10 år sedan. Av 7 556 individer med en första datortomografi hade 51 procent minst en nodulär förändring. Prevalensen lungcancer vid första screening var 0,9 procent. Andra och fjärde årens screening kommer att vara genomförda under åren 2007–2010 och slutliga resultat av studien förväntas 2015. NELSON använder volumetriska metoder för att visa eventuell tillväxt av noduli vid kontrollundersökningar.

Bach m.fl. [5] rapporterar en kohortstudie med 3 246 personer som genomförts vid tre centra. Deltagarna fick en initial datortomografi och därefter tre eller fyra årliga undersökningar. Observationerna jämförs med utfallet av validerade prediktionsmodeller för nya insjuknanden, dödlighet, andel avancerade fall och antal operationer. Metodologiskt kan detta förfarande inte ersätta en randomiserad studie men tillvägagångssättet ger ett starkare underlag än rena kohortstudier, vilket är orsaken till att studien tagits med i underlaget medan andra kohortstudier sorterats bort.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsatser:

  • Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av lungcancerscreening med lågdosdatortomografi på dödlighet i lungcancer vid hög risk för lungcancer (medelålders eller äldre rökare).
  • Vid hög risk för lungcancer (medelålders och äldre rökare) resulterar lungcancerscreening med lågdosdatortomografi i fler diagnostiserade lungcancrar än förväntat (låg evidensstyrka).

Från okontrollerade studier finns starka hållpunkter för att screening ökar antalet diagnostiserade fall av lungcancer i tidiga stadier utan att detta på-verkar dödlighet i lungcancer eller antalet fall med avancerad sjukdom. I en studie av screenade populationer från tre institutioner, varav två i USA och en i Italien, diagnostiserades 3,2 gånger så många fall av lungcancer som förväntat (p<0,001) och antalet operationer för lungcancer var 10 gånger så stort som förväntat (p<0,001) Däremot låg antalet fall av avancerad lungcancer och antalet dödsfall på förväntad nivå [5].

Saknas någon information i studierna?

Överlevnadsdata och data om långtidsuppföljning saknas. Det saknas data om livskvalitet hos patienter med falskt positiva fynd.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

En viktig aspekt är kostnader och lidande i samband med utredning av fynd som visar sig falskt positiva. Ingen av studierna belyser effekter av strålning i ett längre tidsperspektiv.

Kostnadseffektivitet

Ej bedömbar, eftersom Socialstyrelsen inte har sökt efter underlag för kostnadseffektivitet.

Referenser

  1. Oken, MM, Marcus, PM, Hu, P, Beck, TM, Hocking, W, Kvale, PA, et al. Baseline chest radiograph for lung cancer detection in the randomized Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial. J Natl Cancer Inst. 2005; 97(24):1832–9.
  2. Gohagan, JK, Marcus, PM, Fagerstrom, RM, Pinsky, PF, Kramer, BS, Prorok, PC, et al. Final results of the lung screening study, a randomized feasibility study of spiral CT versus chest X-ray screening for lung cancer. Lung Cancer. 2005; 47(1):9–15.
  3. Garg, K, Keith, RL, Byers, T, Kelly, K, Kerzner, AL, Lynch, DA, et al. Randomized controlled trial with low-dose spiral CT for lung cancer screening: feasibility study and preliminary results. Radiology. 2002; 225(2):506–10.
  4. van Iersel, CA, de Koning, HJ, Draisma, G, Mali, WP, Scholten, ET, Nackaerts, K, et al. Risk-based selection from the general population in a screening trial: selection criteria, recruitment and power for the Dutch-Belgian randomised lung cancer multi-slice CT screening trial (NELSON). Int J Cancer. 2007; 120(4):868–74.
  5. Bach, PB, Jett, JR, Pastorino, U, Tockman, MS, Swensen, SJ, Begg, CB. Computed tomography screening and lung cancer outcomes. Jama. 2007; 297(9):953–61.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)

 

Kontakt

Mina Abbasi
075-247 35 35