Palliativ behandling och omvårdnad

Hos cirka 70 procent av alla personer med lungcancer är sjukdomen långt framskriden (stadium IIIB–IV) redan vid diagnos och går då i många fall inte att bota. Ungefär 75 procent av personer med lungcancer i dessa stadier dör inom ett år. De drabbas ofta av svår smärta, hosta, andnöd och ångest.

Innehåll:

Oavsett vilken palliativ behandlingsmetod personen väljer (läkemedelsbehandling, strålning eller annan symtomlindring) så är målet färre och minskade symtom och en förbättrad livskvalitet.

Behovet av symtomlindring ser olika ut för olika personer. Därför behöver hälso- och sjukvården kombinera och koordinera olika åtgärder för att dessa ska ge bäst resultat. Det är viktigt men svårt att bedöma när man har kommit till den punkten då mer behandling med cancerläkemedel eller strålning skadar mer än den hjälper. För den sjuke är det då bäst att behandlingen mot cancern avbryts och att vårdpersonalen använder andra åtgärder som är inriktade på att lindra symtom och bromsa försämring av livskvalitet. Smärtlindring, andningshjälp och ångestlindring är exempel på sådana åtgärder.

Eftersom lungcancer är en vanlig sjukdom så är behovet av väl fungerande palliativ vård stort. Socialstyrelsen tar i riktlinjerna för lungcancer enbart upp lungcancerspecifika palliativa åtgärder. För generella palliativa åtgärder inom cancervården hänvisar Socialstyrelsen till rekommendationerna i Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård.

    Palliativ strålbehandling

    Syftet med palliativ strålbehandling är att skada cancercellerna och förhindra att tumören växer. Det gör att symtomen kan lindras eller att symtomens debut fördröjs.

    Rekommendation om palliativ strålbehandling
    Hälso- och sjukvården bör

    Palliativ läkemedelsbehandling

    Cytostatika är läkemedel som dödar cancerceller eller hindrar att de växer och blir fler, men cytostatika verkar också på kroppens normala celler och därför är biverkningar vanliga. Känsligheten för infektioner kan öka och illamående, trötthet och håravfall förekommer.

    Vid lungcancer använder dock hälso- och sjukvården i dag cytostatika som ger relativt milda biverkningar. Läkemedel mot biverkningar som till exempel illamående har blivit bättre och ges som rutin i samband med behandling. Det betyder att nyttan av behandling oftast är större än nackdelarna.

    Viktigt för att bedöma om en person med icke småcellig lungcancer kan ha nytta av och klara av en behandling med cytostatika är så kallat performance status (PS). Det beskriver personens funktionsnivå, det vill säga ork och dagliga aktivitet, på en skala mellan 0 och 4. En person som klarar normala aktiviteter och är uppe hela dagarna, dock med lätt nedsatta krafter, har PS 0–1 medan PS 4 innebär att personen är helt bunden till säng eller stol.

    Vanligt att kombinera läkemedel vid behandling med cytostatika
    Vid behandling med cytostatika är det vanligt att kombinera två läkemedel. Flera olika kombinationer kan användas med likartad verkan på sjukdomen. Däremot kan biverkningarna skilja sig något. Ett av läkemedlen brukar vara ett platinapreparat (en särskild typ av cytostatika), karboplatin eller cisplatin. Det andra läkemedlet är (i Sverige) oftast vinorelbin eller gemcitabin.

    Om vårdpersonalen ser en försämring efter behandling med en typ av cytostatika och personens krafter inte är alltför nedsatta kan personen många gånger erbjudas ytterligare behandling. Oftast är det bäst att ge en behandling som personen inte tidigare har fått, så kallad andra linjens behandling. Ett nytt koncept är också att efter att ha inlett med två läkemedel direkt övergå till så kallad underhållsbehandling, i stället för att avvakta med ytterligare behandling tills symtomen försämras.

    Att mäta nyttan av cancerläkemedel

    För de flesta patienter är de viktigaste målen vid palliativ behandling av obotlig cancer en förlängd överlevnad och förbättrad livskvalitet. Vetenskapliga studier av läkemedelsbehandling beskriver ofta effekter på progressionsfri överlevnad (progression-free survival, PFS). PFS är tiden från läkemedelsbehandling till död eller till upptäckt av att tumörer har ökat i storlek. För en person som får flera olika typer av behandling efter varandra (första, andra och tredje linjens behandling) kan det vara svårt att särskilja nyttan av varje behandling och PFS är ett sätt att tydligare se detta. Men värdet av att mäta PFS begränsas av att ändringar på en röntgenbild inte behöver betyda ökade symtom eller påverka överlevnaden.

    I bedömningen av vetenskapliga studier i riktlinjearbetet har Socialstyrelsen tagit hänsyn till effekter på PFS, men det har fått lägre betydelse än effekter på överlevnad och livskvalitet.

    Nyare typer av cancerläkemedel

    Tyrosinkinashämmare
    På senare år har en ny typ av cancerläkemedel tillkommit. Dessa benämns ibland ”målriktade” läkemedel, eftersom syftet med dessa läkemedel är att påverka speciella egenskaper hos cancercellen. En viktig grupp av målriktade läkemedel är så kallade tyrosinkinashämmare av EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor). Tyrosinkinashämmare ges som ensamt läkemedel och inte samtidigt med cytostatika.

    Godkända läkemedel av detta slag i bestämda situationer är erlotinib (Tarceva®) – som i dagsläget är godkänt för användning i andra eller tredje linjens behandling – och gefitinib (Iressa®). Biverkningarna hos dessa läkemedel är andra än för cytostatika. De vanligaste biverkningarna är irritation och utslag i huden. Personen som får behandlingen kan också bli lös i magen och få irriterade slemhinnor.

    För tyrosinkinashämmare finns tester (EGFR-test, se diagnostikavsnittet) som hjälper till att bedöma om personen kan ha nytta av läkemedlet.

    Rekommendationer om tyrosinkinashämmare
    Hälso- och sjukvården kan

    Bevacizumab och pemetrexed
    En annan typ av så kallade målriktade läkemedel som påverkar specifika egenskaper hos cancercellen är angiogeneshämmare. Det är läkemedel som försvårar bildning av blodkärl som behövs för att tumören ska växa. Ett läkemedel som är godkänt för användning vid icke småcellig lungcancer (utom vid skivepitelcancer) är bevacizumab (Avastin®). Det kan användas som tillägg till cytostatika i första linjens behandling.

    Kunskapen om cytostatika och deras användning vid olika typer av icke småcellig lungcancer har också ökat. Ett annat av de nyare läkemedlen, pemetrexed (Alimta®), har visat sig fungera sämre vid skivepitelcancer än vid annan icke småcellig cancer. Vid andra typer av cancer kan det däremot ha fördelar jämfört med andra cytostatika, både när det gäller verkan på sjukdomen och biverkningar.

    Rekommendationer om bevacizumab och pemetrexed
    Hälso- och sjukvården kan

    Övrig symtomlindring

    Symtomskattningsinstrument

    Det är viktigt för hälso- och sjukvården att bedöma den cancersjuka personens symtom för att kunna hantera och lindra sjukdomen samt för att kunna utvärdera omvårdnadsåtgärder och olika behandlingsval. Det finns i dag ett stort antal validerade instrument för självrapportering av symtom och livskvalitet. Skattningen kan utföras av personen själv eller närstående.

    Rekommendation om symtomskattningsinstrument
    Hälso- och sjukvården bör

    Opiater och syrgas

    Andnöd i vila drabbar minst hälften av alla personer med lungcancer i livets slutskede och gör ofta att personerna blir rädda för att de ska kvävas. Andnöd har ingen självklar koppling till mängden syre i blodet utan kan upplevas även om det finns tillräckligt med syre. Hälso- och sjukvården behandlar i dag andnöd palliativt med såväl opiater som syrgas. Opiaterna kan ges via munnen, som injektion eller som inhalation.

    Rekommendationer om opiater och syrgas
    Hälso- och sjukvården bör

    Hälso- och sjukvården bör inte