Typ 2-diabetes och övervikt eller fetma

  • Tillstånd: Typ 2-diabetes och övervikt eller fetma
  • Åtgärd: Intensiva kombinerade livsstilsåtgärder (kost, motion och eventuellt andra åtgärder) i sjukvårdens regi

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har liten svårighetsgrad och att det saknas effekt på avgörande effektmått (mortalitet, hjärtkärlhändelser). Samtidigt finns viss effekt på viktiga effektmått (HbA1c, vikt) och kostnadseffektiviteten är god.

Kommentar: Åtgärd definieras enligt LookAhead-studien [1].

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Vid manifest typ 2-diabetes är det viktigt med insatser riktade mot riskfaktorer för att förebygga senkomplikationer, i såväl hjärta och kärl som i andra organ. Effekten av intensiv livsstilsintervention med fysisk aktivitet och kalorirestriktion med viktnedgång som fokus vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma har bedömts.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt liten svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma medför intensiv livsstilsintervention med fysisk aktivitet och kalorirestriktion med viktnedgång som fokus

  • ingen minskning av hjärt-kärlhändelser eller mortalitet (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en medelskillnad i vikt under hela studietiden (tio år) på –4kg (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en medelskillnad i HbA1c under hela studietiden (tio år) på cirka –2,4 mmol/mol (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Patientrapporterade frakturer var vanligare i interventionsgruppen (2,51 per 100 personår mot 2,16 per 100 personår i kontrollgruppen, p=0,011), men det var ingen skillnad i antalet frakturer på de lokalisationer som bedömdes vara mest relaterade till fysisk aktivitet (1,66 per 100 personår mot 1,64).

Vilka studier ingår i granskningen?

En systematisk översikt från 2010 [2] ingår, som inkluderat sju studier med sammanlagt 1 821 patienter med typ 2-diabetes och i de flesta fall BMI över 25. I studierna har livsstilsinterventioner som kombinerar fysisk aktivitet med diet och någon form av stresshantering jämförts med i de flesta fallen sedvanlig vård. Studierna har endast mellan 6 och 48 månaders uppföljningstid. Vid 12 månader syns ingen skillnad i BMI eller HbA1c mellan grupperna. Interventionen i de flesta studierna är av mycket låg eller låg intensitet.

En välgjord stor RCT publicerad 2013 ingår också – Look AHEAD-studien [1]. Studien avbröts i förtid efter tio år eftersom sannolikheten för att kunna observera ett signifikant positivt resultat av studien vid den planerade uppföljningen (det vill säga en hazard ratio på 0,82 i interventionsgruppen) beräknades till 1 procent. I interventionsgruppen noterades större reduktion i vikt och midjeomfång än i kontrollgruppen, och en större förbättring i hjärt‑kärlkondition. Skillnaden i viktnedgång mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp var störst vid ett års uppföljning, 8,6 procent mot 0,7 procent, men var signifikant under hela studien, med en skillnad vid studieslut på 6,0 procent mot 3,5 procent. För hjärt–kärlriskfaktorer uppvisade interventionsgruppen större förbättring för HbA1c och övriga riskfaktorer över tid, förutom LDL-kolesterol, som var lägre i kontrollgruppen (med en skillnad på 0,04 mmol/L). I kontrollgruppen var användning av antihypertensiva läkemedel, statiner och insulin högre än i interventionsgruppen, dock inte signifikant högre vid alla årskontroller förutom för insulin.

I en tidningsledare [3] kommenteras resultaten; som möjliga andra orsaker till bristen på effekt nämns att interventionseffekten på vikt och övriga hjärt‑kärlriskfaktorer avtog efter de första åren. En annan föreslagen möjlighet är att effekten av livsstilsintervention visserligen kan ha reella effekter, men att det krävs en längre uppföljningstid än tio år för dem att uppvisa resultat. Inklusionen av sjukhusvård för angina pectoris skulle också kunna öka osäkerheten i utfallet.

Saknas någon information i studierna?

Ingen relevant information saknas i studierna.

Hälsoekonomisk bedömning

Baserat på åtta studier och genomgångar [4–11] framstår strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor som kostnadseffektiva (viss evidens). Den redovisade kostnaden per vunnen QALY ligger i intervallet dominant (positiv effekt på hälsa och kostnadsbesparande) till låg kostnad per QALY (< 100 000 kronor per QALY). Studierna bygger på svenska data eller data från länder som bedömdes jämförbara.

Referenser

  1. Look, ARG, Wing, RR, Bolin, P, Brancati, FL, Bray, GA, Clark, JM, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013; 369(2):145–54.
  2. Angermayr, L, Melchart, D, Linde, K. Multifactorial lifestyle interventions in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus – a systematic review of randomized controlled trials. Ann Behav Med. 2010; 40(1):49–64.
  3. Gerstein, HC. Do lifestyle changes reduce serious outcomes in diabetes? N Engl J Med. 2013; 369(2):189–90.
  4. Wadden, TA, Neiberg, RH, Wing, RR, Clark, JM, Delahanty, LM, Hill, JO, et al. Four-year weight losses in the Look AHEAD study: factors associated with long-term success. Obesity (Silver Spring, Md). 2011; 19(10):1987–98.
  5. TLV. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska utvärderingar 2003:LFNAR 2003:2
  6. Saha, S, Carlsson, KS, Gerdtham, UG, Eriksson, MK, Hagberg, L, Eliasson, M, et al. Are lifestyle interventions in primary care cost-effective? – An analysis based on a Markov model, differences-in-differences approach and the Swedish Björknäs study. PloS one. 2013; 8(11):e80672.
  7. Redmon, JB, Bertoni, AG, Connelly, S, Feeney, PA, Glasser, SP, Glick, H, et al. Effect of the look AHEAD study intervention on medication use and related cost to treat cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(6):1153–8.
  8. Österlind, J, Eriksson, MK, Östenson, CG, Eliasson, M. [The Swedish Björknäs study: fewer physician visits in primary health care. A randomized study of intensive life style intervention]. Lakartidningen. 2010; 107(15):976Österlind, J, Eriksson, MK, Östenson, CG, Eliasson, M80.
  9. Loveman, E, Frampton, GK, Shepherd, J, Picot, J, Cooper, K, Bryant, J, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults: a systematic review. Health Technol Assess. 2011; 15(2):1–182.
  10. Look AHEAD Research Group. Wing, RR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med. 2010; 170(17):1566–75.
  11. Brancati, FL, Evans, M, Furberg, CD, Geller, N, Haffner, S, Kahn, SE, et al. Midcourse correction to a clinical trial when the event rate is underestimated: the Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) Study. Clinical trials. 2012; 9(1):113–24.

Arbetsdokument

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Screening, prevention och levnadsvanor

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94