Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi

  • Tillstånd: Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi
  • Åtgärd: DPP-4-hämmare som tillägg till metformin

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är åtgärdens effekt på HbA1c samt låg risk för hypoglykemier.

 

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Typ 2-diabetes behandlas efter diagnos vanligtvis med livsstilsåtgärder samt tillägg av orala glukossänkande läkemedel, i första hand metformin. Hos många patienter fortskrider sjukdomen och tillägg med ytterligare läkemedelsbehandling är indicerad. Insulin eller sulfonureider har varit det som under många år rekommenderats. De senaste åren har flera alternativ till insulin introducerats som nästa behandlingssteg när behandling med kost, motion och metformin är otillräcklig.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt liten svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi

  • medför DPP-4-hämmare som grupp betraktat ingen ökad risk för hjärt-kärlhändelser på kort sikt (starkt vetenskapligt underlag).
  • medför DPP-4-hämmare som grupp betraktat en HbA1c sänkande effekt om cirka 5 mmol/mol jämfört med metformin i monoterapi (starkt vetenskapligt underlag)
  • medför DPP-4-hämmare som grupp betraktat en HbA1c sänkande effekt likvärdig den av SU i kombination med metformin (starkt vetenskapligt underlag)
  • tycks DPP-4-hämmare som grupp betraktat generellt inte medföra ökad risk för viktuppgång jämfört med metformin i monterapi (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • medför DPP-4-hämmare som grupp betraktat ingen ökad risk för hypoglykemier jämfört med metformin i monoterapi (starkt vetenskapligt underlag)
  • medför DPP-4-hämmare som grupp betraktat färre hypoglykemiska episoder jämfört med SU i kombinationsbehandling (starkt vetenskapligt underlag)

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

De vanligaste biverkningarna av DPP-4-hämmare är gastrointestinala. Förekomsten är likvärdig den som ses vid metforminbehandling. Det är fortsatt inte helt klarlagt huruvida behandling med DPP-4-hämmare kan vara associerad med ökad risk för pankreatit.

Vilka studier ingår i granskningen?

Vid översynen av riktlinjerna 2017 inkluderades ytterligare tre SÖ. En där effekten av metformin jämfördes med kombinationen av metformin och DPP-4-hämmare [1], en som jämför effekten av SU och DPP-4-hämmare som tillägg till metformin [2], samt 1 SÖ som utvärderar kardiovaskulär effekt av behandling med DPP-4-hämmare [3].

DPP-4-hämmare vid typ 2-diabetes har bedömts i flera SÖ [4-9].

Saknas någon information i studierna?

Även om det totala antalet inkluderade studier och patienter är lägre än vad avser alla studier med DPP-4-hämmare går resultatet av den aktuella sammanställningen i linje med dessa. Avseende kardiovaskulära effektmått inkluderar denna analys även patienter med annan glukossänkande basterapi än livsstilsintervention.

Hälsoekonomisk bedömning

Den hälsoekonomiska bedömningen för detta tillstånds- och åtgärdspar uppdaterades ej vid översynen av riktlinjerna 2017.
Resultat från granskning av publicerade studier [10-13] och sammanställning av TLV:s beslutsunderlag (DPP-4-hämmare: sitagliptin dnr 424/2007, vildagliptin dnr 606/2008, saxagliptin dnr 1484/2009; GLP-1 analoger: exenatid [Byetta] dnr 102/2007, liraglutid dnr 1794/2009, exenatid [Bydureon] dnr 2913/2011; samt SGLT2-hämmaren dapagliflozin dnr 4080/2012) pekar på en måttlig kostnad per vunnen QALY för DPP-4-hämmare som tillägg till metformin eller annan peroral terapi jämfört med SU eller insulin som tillägg till metformin eller annan peroral terapi (viss evidens).

Sammantaget medför tilläggsbehandling med DPP-4-hämmare högre kostnader för den förebyggande behandlingen än SU, medan en bättre biverkningsprofil och ökar patientnytta på kort och/eller lång sikt och kan minska kostnader för diabeteskomplikationer.

Referenser

  1. Wu, D, Li, L, Liu, C. Efficacy and safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and metformin as initial combination therapy and as monotherapy in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabetes, obesity & metabolism. 2014; 16(1):30-7.
  2. Foroutan, N, Muratov, S, Levine, M. Safety and efficacy of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors vs sulfonylurea in metformin-based combination therapy for type 2 diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis. Clin Invest Med. 2016; 39(2):E48-62.
  3. Elgendy, IY, Mahmoud, AN, Barakat, AF, Elgendy, AY, Saad, M, Abuzaid, A, et al. Cardiovascular Safety of Dipeptidyl-Peptidase IV Inhibitors: A Meta-Analysis of Placebo-Controlled Randomized Trials. Am J Cardiovasc Drugs. 2017; 17(2):143-55.
  4. Phung, OJ, Scholle, JM, Talwar, M, Coleman, CI. Effect of noninsulin antidiabetic drugs added to metformin therapy on glycemic control, weight gain, and hypoglycemia in type 2 diabetes. Jama. 2010; 303(14):1410-8.
  5. Bennett, WL, Maruther, NM, Singh, S, Segal, JB, Wilson, LM, Chatterjee, R, et al. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes: an update including new drugs and 2-drug combinations (Structured abstract).  Ann Intern Med; 2011. p. 602-13.
  6. Park, H, Park, C, Kim, Y, Rascati, KL. Efficacy and safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes: meta-analysis. Ann Pharmacother. 2012; 46(11):1453-69.
  7. Esposito, K, Chiodini, P, Bellastella, G, Maiorino, MI, Giugliano, D. Proportion of patients at HbA1c target <7% with eight classes of antidiabetic drugs in type 2 diabetes: systematic review of 218 randomized controlled trials with 78 945 patients. Diabetes, obesity & metabolism. 2012; 14(3):228-33.
  8. Aroda, VR, Henry, RR, Han, J, Huang, W, DeYoung, MB, Darsow, T, et al. Efficacy of GLP-1 receptor agonists and DPP-4 inhibitors: meta-analysis and systematic review. Clin Ther. 2012; 34(6):1247-58 e22.
  9. Goossen, K, Graber, S. Longer term safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Diabetes, obesity & metabolism. 2012.
  10. Granstrom, O, Bergenheim, K, McEwan, P, Sennfalt, K, Henriksson, M. Cost-effectiveness of saxagliptin (Onglyza(R)) in type 2 diabetes in Sweden. Primary care diabetes. 2012; 6(2):127-36.
  11. Klarenbach, S, Cameron, C, Singh, S, Ur, E. Cost-effectiveness of second-line antihyperglycemic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne. 2011; 183(16):E1213-20.
  12. McIntosh, B, Cameron, C, Singh, SR, Yu, C, Ahuja, T, Welton, NJ, et al. Second-line therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy: a systematic review and mixed-treatment comparison meta-analysis. Open medicine : a peer-reviewed, independent, open-access journal. 2011; 5(1):e35-48.
  13. Schwarz, B, Gouveia, M, Chen, J, Nocea, G, Jameson, K, Cook, J, et al. Cost-effectiveness of sitagliptin-based treatment regimens in European patients with type 2 diabetes and haemoglobin A1c above target on metformin monotherapy. Diabetes, obesity & metabolism. 2008; 10 Suppl 1:43-55.

Arbetsdokument

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Glukoskontroll

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94