Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi

  • Tillstånd: Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi
  • Åtgärd: Insulin som tillägg till metformin

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är åtgärdens effekt på HbA1c i kombination med den långa erfarenheten av behandlingen. Tillägg av insulin till metformin ger en lägre kostnad och lägre livskvalitet jämfört med tillägg av DPP-4-hämmare eller GLP-1-analog till metformin eller annan peroral terapi.

Kommentar: Avser NPH till natten, tvåfasinsulin eller bolus-basalregim

Anpassning till gruppen mest sjuka äldre: Beakta svagare hypoglykemisymtom.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Typ 2-diabetes behandlas efter diagnos vanligtvis med livsstilsåtgärder samt tillägg av orala glukossänkande läkemedel, i första hand metformin. Hos många patienter fortskrider sjukdomen och tillägg med ytterligare läkemedelsbehandling är indicerad. Insulin eller sulfonureider har varit det som under många år rekommenderats. De senaste åren har flera alternativ till insulin introducerats som nästa behandlingssteg när behandling med kost, motion och metformin är otillräcklig.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt liten svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi har tillägg med insulin

  • bättre effekt på HbA1c och vikt jämfört med insulin i monoterapi (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • något bättre eller jämförbar effekt på HbA1c, jämfört med akarbos, inkretinläkemedel eller pioglitazon som tillägg till metformin och SU (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • är effekten på risk för hypoglykemi ökad jämfört med placebo och sannolikt ökad jämfört med andra läkemedelstillägg (akarbos, inkretinläkemedel eller pioglitazon) som tillägg till metformin och SU (begränsat vetenskapligt underlag)
  • är det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att bedöma effekten av insulintillägg på kritiska effektmått som mikro- och makrovaskulära komplikationer.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Åtgärden medför viss risk för hypoglykemier.

Vilka studier ingår i granskningen?

Tillägg av insulinbehandling till metformin vid typ 2‑diabetes och otillräcklig glukoskontroll har studerats i 40 RCT-studier (sammanställda i 3 systematiska översikter). Totalt 7622 personer har ingått i studierna [1-3]. De tre översikterna fokuserar på olika aspekter. Hemmingsen [1] hade som mål att värdera risken för kardiovaskulär sjukdom och död respektive död oavsett orsak samt livskvalitet vid kombinerad behandling med metformin och insulin. Det gick inte att påvisa effekter på dessa kritiska effektmått, sannolikt beroende på kort duration (mindre än 12 månader) av ingående studier. HbA1c var signifikant lägre vid kombinationsbehandling (-0,6 procentenheter) jämfört med när insulin gavs som monoterapi. Effekten var större i blindade studier (-0,87 procentenheter) och risken för bias bedömdes som stor.

Vid kombinationsbehandling uppnåddes signifikant lägre vikt jämfört med insulin i monoterapi. Risken för allvarlig hypoglykemi var liten; den studerades i elva av de tjugo studierna men förekom bara i tre av dem med signifikant ökad frekvens vid kombinationsbehandling. I en av de ingående studierna som pågick i över fyra år rapporterades hypoglykemier efter avslut men man kunde inte påvisa någon skillnad i frekvens. Gross [2] studerade tillägg av ett tredje läkemedel till patienter som behandlades med metformin och sulfonureider. I de studier som jämförde insulintillägg med placebo (två studier) sågs signifikant lägre HbA1c (0,7 procentenheter), men högre vikt.

Risken för hypoglykemi utvärderades inte i metaanalys på grund av brist på rapporterade data. Vikten ökade mer med insulinbehandling jämfört med GLP1RA och akarbos, men mindre jämfört med glitazonbehandling. I den tredje översikten [3] rapporteras en sammanställning av åtta RCT-studier (2 782 patienter) som behandlats under 16–52 veckor med GLP1RA eller insulin som tillägg till metforminbehandling. Effekten på HbA1c var något bättre med GLP1RA (0,14 procent) och skillnaden i vikt var signifikant lägre (-4,4 kg). Det var inte någon skillnad i förekomst av allvarlig hypoglykemi, medan risken för hypoglykemi av något slag var lägre vid GLP1RA-behandling (OR 0,45).

Saknas någon information i studierna?

Ingen relevant information saknas i studierna.

Hälsoekonomisk bedömning

Insulin som tillägg till metformin förväntas innebära lägre kostnad men också lägre livskvalitet jämfört med DPP-4-hämmare eller GLP-1-analoger enligt hälsoekonomiska modellanalyser (viss evidens). Två kanadensiska studier inkluderade jämförelser mellan tvåfasinsulin och perorala medel (DPP-4-hämmare samt glitazoner) som tillägg till metformin [4, 5].

Referenser

  1. Hemmingsen, B, Christensen, LL, Wetterslev, J, Vaag, A, Gluud, C, Lund, SS, et al. Comparison of metformin and insulin versus insulin alone for type 2 diabetes: systematic review of randomised clinical trials with meta-analyses and trial sequential analyses. BMJ. 2012; 344:e1771.
  2. Gross, JL, Kramer, CK, Leitao, CB, Hawkins, N, Viana, LV, Schaan, BD, et al. Effect of antihyperglycemic agents added to metformin and a sulfonylurea on glycemic control and weight gain in type 2 diabetes: a network meta-analysis. Annals of internal medicine. 2011; 154(10):672-9.
  3. Wang, Y, Li, L, Yang, M, Liu, H, Boden, G, Yang, G. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists versus insulin in inadequately controlled patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2011; 13(11):972-81.
  4. Ahuja, T, Bai, A, Bélanger, D, Cameron, C, McIntosh, B, Prichett-Pejic, W, et al. Optimal Therapy Report: Second-Line Therapy for Patients With Diabetes Inadequately Controlled on Metformin: A Systematic Review and Cost-Effectiveness Analysis. ISSN: 1921-698X. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2010.
  5. Klarenbach, S, Cameron, C, Singh, S, Ur, E. Cost-effectiveness of second-line antihyperglycemic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin. CMAJ. 2011; 183(16):E1213-20.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Glukoskontroll

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94