Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi

  • Tillstånd: Typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi
  • Åtgärd: Sulfonureider (SU) som tillägg till metformin

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är åtgärdens effekt på HbA1c i kombination med den långa erfarenheten av behandlingen. Tillägg av SU till metformin ger en lägre kostnad och mindre patientnytta jämfört med tillägg av dapagliflozin, DPP-4-hämmare eller GLP-1-analog till metformin eller annan peroral terapi.

Anpassning till gruppen mest sjuka äldre: Beakta svagare hypoglykemisymtom.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Typ 2-diabetes behandlas efter diagnos vanligtvis med livsstilsåtgärder samt tillägg av orala glukossänkande läkemedel. Hos många patienter fortskrider sjukdomen och annan läkemedelsbehandling är indicerad. Behandling med sulfonureider som tillägg till metformin vid typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi har bedömts.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt liten svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin som monoterapi ger sulfonureider som tillägg till metformin

  • en tilläggseffekt på cirka 11 mmol/mol sänkning av HbA1c jämfört med metformin i monoterapi (starkt vetenskapligt underlag)
  • en ökad risk för viktuppgång jämfört med metformin i monoterapi (starkt vetenskapligt underlag)
  • en ökad risk för milda eller måttliga hypoglykemier jämfört med metformin i monoterapi (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Risk för viktökning och en ökad risk för milda eller måttliga hypoglykemier jämfört med metformin i monoterapi.

Vilka studier ingår i granskningen?

Litteratursökningen identifierade en ny systematisk översikt [1] som jämför effekt och säkerhet för orala läkemedel vid typ 2-diabetes. Denna översikt är en uppföljning till en tidigare systematisk översikt av samma forskargrupp [2]; även denna översikt har därför medtagits i granskningen. I översikten från 2007 [2] visar data från 11 RCT-studier med 2 139 patienter att sulfonureider i tillägg till metformin sänker HbA1c med en procentenhet. Kombinationsbehandling med sulfonureider och metformin medför däremot att patienterna går upp i vikt (2,4 kg i snitt). Vidare visas en klart lägre förekomst av hypoglykemier i gruppen som bara behandlas med metformin (OR 0,14 [0,07 till 0,21, 95 procent KI]).

I översikten från 2011 [1] visar 14 RCT-studier med 3 619 patienter att sulfonureider som tillägg till metformin sänker HbA1c med ungefär en procentenhet. Kombinationsbehandling med sulfonureider och metformin medför däremot att patienterna går upp i vikt (2,3 kg i snitt). Översikten redovisar en fyrdubbling av antalet hypoglykemier i gruppen med kombinationsbehandling (sulfonurider + metformin) jämfört med bara metformin. Efter litteratursökningen identifierades två metaanalyser som inte bedömts förändra slutsatserna [3, 4]

Slutsatserna bedöms överensstämma med rapport No 9–2014 från Kunnskapssenteret (Norwegian Knowledge Centre for the Health Services) [5].

Saknas någon information i studierna?

De systematiska översikterna är publicerade som tidskriftsartiklar och en översikt av alla inkluderade artiklar saknas. Eftersom översikterna är gediget utförda och samstämmiga bedöms dock detta sakna betydelse vid den totala bedömningen.

Hälsoekonomisk bedömning

Fem studier identifierades som beräknar att behandling med SU jämfört med repaglinid, akarbos, GLP-1-analoger och DPP-4-hämmare har en lägre kostnad och mindre patientnytta mätt med QALY [6–10] (viss evidens). Resultaten från granskningen av studierna och sammanställningen av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) beslutsunderlag (Repaglinid dnr 75/2006; DPP-4-hämmare: sitagliptin dnr 424/2007, vildagliptin dnr 606/2008, saxagliptin dnr 1484/2009; GLP-1- analoger: exenatid [Byetta] dnr 102/2007, liraglutid dnr 1794/2009, exenatid [Bydureon] dnr 2913/2011), samt SGLT-2-hämmaren dapagliflozin dnr 4080/2012) visar att sulfonureider (SU) som tillägg till metformin utgör en central referenspunkt för bedömning av nyare läkemedels kostnadseffektivitet.

Sammantaget medför tilläggsbehandling med SU lägre kostnader för den förebyggande behandlingen medan bättre biverkningsprofil för nyare läkemedel som repaglinid, DPP-4-hämmare, GLP-1-analoger och SLGT-2-hämmaren dapagliflozin ökar patientnytta på kort och/eller lång sikt och kan minska kostnader för diabeteskomplikationer. Hälsoekonomiska modellanalyser pekar på en måttlig kostnad per vunnen QALY för DPP-4-hämmare och GLP-1-analoger i tillägg till metformin eller annan peroral terapi jämfört med SU som tillägg till metformin eller annan peroral terapi. SLGT‑2‑hämmaren dapagliflozin har en låg kostnad per QALY jämfört med SU och en måttlig kostnad per QALY jämfört med DPP-4-hämmare.

Referenser

  1. Bennett, WL, Maruther, NM, Singh, S, Segal, JB, Wilson, LM, Chatterjee, R, et al. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes: an update including new drugs and 2-drug combinations (Structured abstract). Ann Intern Med; 2011. p. 602-13.
  2. Bolen, S, Feldman, L, Vassy, J, Wilson, L, Yeh, HC, Marinopoulos, S, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2007; 147(6):386-99.
  3. Phung, OJ, Schwartzman, E, Allen, RW, Engel, SS, Rajpathak, SN. Sulphonylureas and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2013; 30(10):1160-71.
  4. Zhang, F, Xiang, H, Fan, Y, Ganchuluun, TA, Kong, W, Ouyang, Q, et al. The effects of sulfonylureas plus metformin on lipids, blood pressure, and adverse events in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrine. 2013; 44(3):648-58.
  5. Desser, AR, T. Klemp, M. Effect of new anti-diabetic medications in combination with metformin compared to sulfonylurea in combination with metformin in patients with type 2 diabetes. Oslo: Norwegian Knowledge Centre for the Health Services. 2014; No. 9 – 2014.
  6. Klarenbach, S, Cameron, C, Singh, S, Ur, E. Cost-effectiveness of second-line antihyperglycemic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin. CMAJ. 2011; 183(16):E1213-20.
  7. Davies, MJ, Chubb, BD, Smith, IC, Valentine, WJ. Cost-utility analysis of liraglutide compared with sulphonylurea or sitagliptin, all as add-on to metformin monotherapy in Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 2012; 29(3):313-20.
  8. Granström, O, Bergenheim, K, McEwan, P, Sennfalt, K, Henriksson, M. Cost-effectiveness of saxagliptin (Onglyza(R)) in type 2 diabetes in Sweden. Primary care diabetes. 2012; 6(2):127-36.
  9. McIntosh, B, Cameron, C, Singh, SR, Yu, C, Ahuja, T, Welton, NJ, et al. Second-line therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy: a systematic review and mixed-treatment comparison meta-analysis. Open Med. 2011; 5(1):e35-48.
  10. Schwarz, B, Gouveia, M, Chen, J, Nocea, G, Jameson, K, Cook, J, et al. Cost-effectiveness of sitagliptin-based treatment regimens in European patients with type 2 diabetes and haemoglobin A1c above target on metformin monotherapy. Diabetes Obes Metab. 2008; 10 Suppl 1:43-55.

Arbetsdokument

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Glukoskontroll

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94