Typ 2-diabetes med hög risk för hjärt–kärlsjukdom (motsvarande 8–20 procents risk för hjärthändelser över 5 år)

  • Tillstånd: Typ 2-diabetes med hög risk för hjärt-kärlsjukdom (motsvarande 8–20 procents risk för hjärthändelser över 5 år)
  • Åtgärd: Standardiserad behandling med statiner för primärprevention av hjärt-kärlsjukdom

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor svårighetsgrad och att åtgärden har effekt på avgörande effektmått (kranskärlssjukdom, stroke och revaskularisering). Åtgärden har också en låg kostnad per QALY jämfört med livsstilsbehandling utan läkemedel.

Kommentar: Riskskattning enligt Läkemedelsverkets läkemedelsrekommendation [1].

Anpassning för gruppen mest sjuka äldre: Beakta att balansen mellan förväntad patientnytta och biverkningar kan se annorlunda ut vid hög ålder. Det finns risker vid behandling med många läkemedel.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Blodfettsrubbningen vid typ 2-diabetes kännetecknas ofta av höga triglycerider och lågt HDL-kolesterol, ofta i kombination med högt total- och LDL-kolesterol. Behandling med statiner leder huvudsakligen till sänkningar av LDL-kolesterol.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammmanvägt stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom

  • minskar behandling med statiner risken för akut kardiovaskulär händelse (död i koronarsjukdom, hjärtinfarkt, stroke och koronar revaskularisering) med 25 procent, från 12,1 till 10,0 procent) (starkt vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

Senaste litteratursökning är utförd 2008. Socialstyrelsens bedömning är att det inte funnits behov av ny litteratursökning.

Statinbehandling för primär prevention av hjärt–kärlsjukdomar har undersökts i stora randomiserade placebokontrollerade dubbelblinda studier, som HPS-studien [2], där hjärtfriska personer med diabetes behandlades med 40 mg simvastatin och CARDS-studien [3], där enbart personer med diabetes med ökad risk för hjärt–kärlkomplikationer behandlades med 10 mg atorvastatin. I båda studierna minskade statinbehandlingen risken för akuta hjärt–kärlkomplikationer, inklusive stroke och revaskularisering. Data från ASCOT-LLA [4] och ASPEN-studierna [5] motsäger inte dessa fynd.

Från en metaanalys [6] av effekten av kolesterolsänkning i 14 statinstudier [3, 4, 7–18] gjordes en subgruppsanalys [6] för att studera effekten på hjärt–kärlsjukdom vid diabetes. Av 18 686 personer med diabetes hade 90 procent typ 2-diabetes och av dessa var 11 730 hjärtfriska. Vid statinbehandling sågs en minskning av hjärt–kärlsjukdom per mmol/l-minskning av LDL-kolesterol både hos dem med och utan hypertoni. Oavsett ursprunglig LDL-nivå, ålder eller förekomst av hypertoni, kvarstod risksänkningen för hjärtinfarkt, död i koronarsjukdom, stroke och revaskularisering. Dessa data gäller för den totala gruppen av personer med diabetes.

Primärpreventiv statinbehandling minskar i betydande grad risken för hjärt–kärlsjukdom vid typ 2-diabetes. Riskminskningen är linjär och ökar vid sjunkande LDL-kolesterolnivå. I HPS-studien [9] hade man inte någon målnivå för LDL vid behandling, utan man gav 40 mg simvastatin som minskade LDL-kolesterolnivån med 1,0 mmol/l. Detta minskade i sin tur risken för hjärt–kärlhändelser hos diabetesgruppen [2]. I CARDS-studien [3] studerades effekten av 10 mg atorvastatin, och inte heller där hade man någon målnivå för LDL-kolesterolet, som i medel minskade med 0,92 mmol/l. Under studietiden hade 75 procent av de aktivt behandlade en LDL-kolesterolnivå under 2,47 mmol/l, och medianen för LDL-kolesterol låg kring 2,0 mmol/l.

Saknas någon information i studierna?

Ingen relevant information saknas i studierna.

Hälsoekonomisk bedömning

Vid typ 2-diabetes utan känd hjärt–kärlsjukdom medför statinbehandling en låg kostnad per QALY jämfört med livsstilsbehandling utan insats av läkemedel (skattning). Enligt genomgången av den medicinska litteraturen minskar risken för hjärt–kärlhändelser för personer med typ 2-diabetes, och en låg kostnad per QALY kan därmed skattas.

Referenser

  1. Läkemedelsverket. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel - behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket. 2014;25(5):http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Att_forebygga_aterosklerotisk_hjart-karlsjukdom_med%20_lakemedel_behandlingsrekommendation.pdf.
  2. Heart protection study collaborative group. MRC/BHF heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2003; 361:2005-16.
  3. Colhoun, H, Betteridge, D, Betteridge, D, Andersson, T. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the collaborative atorvastatin study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364:685-96
  4. Sever, P, Dahlöf, B, Poulter, N, Andersson, T. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average to lower than average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial-lipid lowering arm (ASCOT-LLA): a mulicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003; 361:1149-58.
  5. Knopp R, D’Emden, M, Smilde, J. Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of cardiovascular end points in subjects with type 2 diabetes. The atorvastatin study for prevention of coronary heart disease endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus (ASPEN). Diabetes Care. 2006; 29(7):1478-85.
  6. Cholesterol treatment trialists’ (CTT) collaborators. Efficacy of cholesterol lowering therapy in 18686 people with diabetes in 14 randomised trials of statin. Lancet. 2008; 371:117-25.
  7. Downs, R, Clearfield, M, Weis, S, Andersson, T. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS Air Force Texas coronary atherosclerosis prevention study. JAMA 1998; 279:1615-22.
  8. GISSI prevention investigators. Results of the low dose (20mg) pravastatin GISSI prevenzione trial in 4271 patients with recent myocardial infarction: do stopped trials contribute to overall knowledge? Ital heart J 2000; 1:810-20.
  9. Heart protection study collaborative group. MRC/BHF Heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002; 360:7-22.
  10. Holdaas, H, Fellstrom, B, Jardine, A, Andersson, T. Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant recipients: a multicenter randomised placebo controlled trial. Lancet. 2003; 361:2024-31.
  11. Sachs, F, Pfeffer, M, Moyé, L, Andersson, T. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med. 1996; 335:1001-9.
  12. Scandinavian simvastain survival study group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian simvastatin survival study (4S). Lancet. 1994; 344:1386-9.
  13. Serruys, P, de Feyter, P, Macaya, C, Andersson, T. Fluvastatin for prevention of cardiac events following successful first percutaneous coronary intervention: a randomised control trial. JAMA 2002; 287:3215-22.
  14. Shepherd, J, Blauw, G, Murphy, M, Andersson, T. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002; 360:1623-30.
  15. Shepherd, J, Cobbe, S, Ford, I, Andersson, T. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med. 1995; 333:1301-7.
  16. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002; 288:2998-3007.
  17. The long term intervention with pravastatin in ischaemic disease (LIPID) study group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med. 1998; 339:1349-57.
  18. The post coronary bypass graft trial investigators. The effect of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation on obstructive changes in sahpenous- vein coronary-artery bypass grafts. The post coronary artery bypass graft trial investigators. N Engl J Med. 1997; 336:152-62.

Arbetsdokument

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Hjärt- och kärlkomplikationer

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94