Typ 2-diabetes med fetma (BMI över 40 kg/m2)

  • Tillstånd: Typ 2-diabetes med fetma (BMI över 40 kg/m2)
  • Åtgärd: Fetmakirurgi

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har måttlig svårighetsgrad och att åtgärden har effekt på flera avgörande och viktiga effektmått samt en låg till måttlig kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår jämfört med vanlig behandling.

Kommentar: Bristande uppföljning medför viss osäkerhet kring säkerhet, långtidseffekter och livskvalitet  samt kostnad och effektivitet på längre sikt.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

I det nationella kvalitetsregistret Scandinavian Obesity Surgery Register, (SOReg) 1-årsdata på drygt 50 000 överviktsingrepp, noteras att cirka 14 procent av patienterna har farmakologiskt behandlad diabetes. Fetmakirurgi är en etablerad kirurgisk standardbehandling, som ökat tiofalt i volym i Sverige det senaste decenniet [1]. Sedan 2011 har dock antalet operationer minskat och under 2015 utfördes drygt 6 000 operationer. Under senare år har ingreppet sleeve gastrectomy tillkommit och under 2015 stod GBP för 71 procent och sleeve för 27 procent av samtliga ingrepp [1].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid typ 2-diabetes med fetma (BMI över 40 kg/m2) ger fetmakirurgi

  • minskad risk för hjärtinfarkt jämfört med icke-kirurgisk behandling. Hazard ratio: 0,56 (0,34–0,93; P = 0.025) medianuppföljning 13,3 år (begränsat vetenskapligt underlag).
  •  större möjlighet till remission av diabetessjukdomen efter två, fem och tio år jämfört med icke-kirurgisk behandling (måttligt starkt vetenskapligt underlag).
  • minskad risk för mikrovaskulära komplikationer jämfört med icke-kirurgisk behandling. Hazard ratio för typ 2 diabetes: 0,54 (0,40–0,72; p = 0.0001) respektive ”screen detected” typ 2 diabetes: HR=0,39 (0,24–0,65; p=0,0002) medianuppföljning 19 år (begränsat vetenskapligt underlag).
  • förbättring av HbA1c efter två år (absolut skillnad) jämfört med icke-kirurgisk behandling: biliopancreatic diversion (BPD): cirka 30 mmol/mol (K: 7,69 % motsvaras av 60,5 mmol/mol och I: 4,95 % motsvaras av 30,6 mmol/mol). Gastric bypass surgery (GBP): cirka 15 mmol/mol (K: 7,69 % motsvaras av 60,5 mmol/mol och I: 6.35 % motsvaras av 45,9 mmol/mol) (måttligt starkt vetenskapligt underlag).
  • förbättring av HbA1c efter fem år (absolut skillnad) jämfört med icke-kirurgisk behandling: BPD: cirka 6 mmol/mol (K: 6,9 % motsvaras av 52 mmol/mol och I: 6,4 % motsvaras av 46 mmol/mol). GBP: cirka 2 mmol/mol (K: 6,9 % motsvaras av 52 mmol/mol och I: 6,7 % motsvaras av 50 mmol/mol) (måttligt starkt vetenskapligt underlag).
  • viktminskning (absolut skillnad; BPD 29,1 procent, GBP 28,6 procent) jämfört med icke-kirurgisk behandling (måttligt starkt vetenskapligt underlag) vid två års uppföljning.
  • viktminskning (absolut skillnad; BPD 25,0 procent, GBP 21,5 procent) jämfört med icke-kirurgisk behandling (måttligt starkt vetenskapligt underlag) vid fem års uppföljning.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att kunna bedöma effekten på mortalitet.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Patienterna måste acceptera ett nytt ätmönster för resten av livet, med små och täta portioner. Dagligt tillskott av multivitaminer, vitamin B12 och järn till menstruerande kvinnor krävs, liksom livslånga kontroller för att upp-märksamma eventuella bristtillstånd. Andelen patienter som drabbas av komplikationer av själva operationen fortsätter att minska. År 2015 drabba-des ca sju procent av en komplikation, varav tre procent var allvarliga, men andelen som avlider som en följd av operationen är vid internationell jämförelse mycket låg, mindre än 0,02 procent (inom 90 dagar).

På ett par års sikt finns risk för den kirurgiska komplikationen slitsileus (inklämning av urkopplad tunntarm). I ett typiskt fetmakirurgiskt material (medel-BMI 48–52) genomgår cirka 40 procent bukplastik. 

Vilka studier ingår i granskningen?

Vid översynen av riktlinjerna 2017 identifierades en fem årsuppföljning [2] till RTC studien av Mingrone et al där publikationen med två års data [3] var inkluderad sedan tidigare. Även en långtidsuppföljning gällande mikrovaskulära komplikationer från den svenska SOS studien inkluderades[4].

Fetmakirurgi vid sjuklig fetma (BMI över 40) med diabetes har studerats. I sammanställningen ingår data från tre studier. I den svenska SOS-studien som presenterats i ett flertal artiklar ingick 2 010 överviktsopererade (olika ingrepp) och 2 037 kontroller som behandlats i primärvård. De inkluderade patienterna fick välja om de ville ingå i operationsgruppen eller sedvanlig behandling. Enligt tabellen över inklusionsdata anges i sammanfattningen av data ur SOS-studien [5] att 445 av de inkluderade hade diabetes vid studi-estart (cirka 10 procent i både kontroll- och interventionsgrupp). För effekt-måttet remission av diabetes uppges dock att 590 patienter hade diabetes vid baseline [5, 6]. Graden av remission av diabetessjukdomen var OR 8,42 (95 procent KI 5,68–12,5) och 3,45 (95 procent KI 1,64–7,28) vid två respektive tio år. Av de opererade som uppnått remission efter två år återföll 50 procent i diabetes efter tio år. Viktresultatet vid 20 år var 18 procent lägre vikt för opererade mot en procents viktuppgång för kontroller. Data från den svenska SOS-studien visar också att risken för hjärtinfarkt hos 345 opererade personer med diabetes minskar (HR 0,56 95 procent KI 0,34–0,93) [7], ingen effekt sågs dock på strokeincidens.

I en RCT från 2012 [3] jämfördes effekten av fetmakirurgi (GBP och GPD) mot bästa medicinska behandling. I Mingrone et al studerades 60 patienter (diabetesduration > 5år, medel-BMI 45 och HbA1c > 7 procent), varvid 95 procent av BPD-opererade och 75 procent av GBP-opererade gick i remission vid två-årskontrollen, jämfört med ingen i den medicinskt behandlade gruppen. HbA1c och viktnedgång var också större i de opererade grupperna.

I en amerikansk kohortstudie [8] (2 458 patienter, varav 774 (33 procent) med diabetes) noterades remission hos 67,5 procent efter GBP (GBP-gruppen hade också större förbättring i annan samsjuklighet (dyslipidemi och hypertoni) och större viktnedgång).
I en 10 årsuppföljning av överviktsopererade (ej angivet andelen diabeti-ker) skattade de opererade högre HRQL i samtliga domäner jämfört med baseline [9]. Opererade hade även bättre värden jämfört med kontroller (förutom för domänerna overall mood och anxiety).  

Saknas någon information i studierna?

Det saknas information om samsjuklighet, komplikationer och riskfaktorer hos personer med diabetes efter mer än fem år.

Hälsoekonomisk bedömning

Vid en uppdatering av den hälsoekonomiska litteratursökningen 2017 identifierade Socialstyrelsen en ny studie [10] som följde upp och utvecklade analyserna från en av de svenska studierna som ingår i underlaget sedan tidigare. Socialstyrelsen bedömer att den nya studien innebär stärkt evidens för att fetmakirurgi vid typ 2-diabetes med fetma innebär låg kostnad för sjukhusbaserad vård och läkemedelskostnader upp till 15 år efter ingreppet i jämförelse med ingen operation. Kunskapsunderlag saknas om komplikationer och kostnader på längre sikt liksom om kostnader som belastar primärvården.

Kostnaden per vunnen QALY för fetmakirurgi jämfört med sedvanlig behandling bedöms som låg till måttlig (viss evidens). Underlaget till bedömningen utgörs av två litteraturstudier och fyra modellstudier [11-16]. Studierna har god kvalitet och är relevanta för svenska förutsättningar, men det finns kunskapsluckor om långsiktiga effekter på livskvalitet och produktionsbortfall som inte kunnat beaktas i analyserna.

 

Referenser

  1. SOReg Årsrapport 2015-Del 1.  2016  [cited; Available from: http://www.ucr.uu.se/soreg/component/edocman/2016-06-09-arsrapport-2015-del-1
  2. Mingrone, G, Panunzi, S, De Gaetano, A, Guidone, C, Iaconelli, A, Nanni, G, et al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2015; 386(9997):964-73.
  3. Mingrone, G, Panunzi, S, De Gaetano, A, Guidone, C, Iaconelli, A, Leccesi, L, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. The New England journal of medicine. 2012; 366(17):1577-85.
  4. Carlsson, LM, Sjoholm, K, Karlsson, C, Jacobson, P, Andersson-Assarsson, JC, Svensson, PA, et al. Long-term incidence of microvascular disease after bariatric surgery or usual care in patients with obesity, stratified by baseline glycaemic status: a post-hoc analysis of participants from the Swedish Obese Subjects study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017.
  5. Sjostrom, L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. Journal of internal medicine. 2013; 273(3):219-34.
  6. Sjostrom, L, Lindroos, AK, Peltonen, M, Torgerson, J, Bouchard, C, Carlsson, B, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. The New England journal of medicine. 2004; 351(26):2683-93.
  7. Romeo, S, Maglio, C, Burza, MA, Pirazzi, C, Sjoholm, K, Jacobson, P, et al. Cardiovascular events after bariatric surgery in obese subjects with type 2 diabetes. Diabetes care. 2012; 35(12):2613-7.
  8. Courcoulas, AP, Christian, NJ, Belle, SH, Berk, PD, Flum, DR, Garcia, L, et al. Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. Jama. 2013; 310(22):2416-25.
  9. Karlsson, J, Taft, C, Ryden, A, Sjostrom, L, Sullivan, M. Ten-year trends in health-related quality of life after surgical and conventional treatment for severe obesity: the SOS intervention study. International journal of obesity. 2007; 31(8):1248-61.
  10. Keating, C, Neovius, M, Sjoholm, K, Peltonen, M, Narbro, K, Eriksson, JK, et al. Health-care costs over 15 years after bariatric surgery for patients with different baseline glucose status: results from the Swedish Obese Subjects study. The lancet Diabetes & endocrinology. 2015; 3(11):855-65.
  11. Pollock, RF, Muduma, G, Valentine, WJ. Evaluating the cost-effectiveness of laparoscopic adjustable gastric banding versus standard medical management in obese patients with type 2 diabetes in the UK. Diabetes, obesity & metabolism. 2013; 15(2):121-9.
  12. Picot, J, Jones, J, Colquitt, JL, Loveman, E, Clegg, AJ. Weight loss surgery for mild to moderate obesity: a systematic review and economic evaluation. Obesity surgery. 2012; 22(9):1496-506.
  13. Picot, J, Jones, J, Colquitt, JL, Gospodarevskaya, E, Loveman, E, Baxter, L, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bariatric (weight loss) surgery for obesity: a systematic review and economic evaluation. Health technology assessment. 2009; 13(41):1-190, 215-357, iii-iv.
  14. Keating, CL, Dixon, JB, Moodie, ML, Peeters, A, Bulfone, L, Maglianno, DJ, et al. Cost-effectiveness of surgically induced weight loss for the management of type 2 diabetes: modeled lifetime analysis. Diabetes care. 2009; 32(4):567-74.
  15. Health Quality, O. Bariatric surgery for people with diabetes and morbid obesity: an evidence-based analysis. Ontario health technology assessment series. 2009; 9(22):1-23.
  16. Bockelbrink, A, Stober, Y, Roll, S, Vauth, C, Willich, SN, von der Schulenburg, JM. Evaluation of medical and health economic effectiveness of bariatric surgery (obesity surgery) versus conservative strategies in adult patients with morbid obesity. GMS health technology assessment. 2008; 4:Doc06.

Arbetsdokument

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Screening, prevention och levnadsvanor

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94