Typ 1-diabetes med mycket otillräcklig glukoskontroll (HbA1c över 70 mmol/mol)

  • Tillstånd: Typ 1-diabetes med mycket otillräcklig glukoskontroll (HbA1c över 70 mmol/mol)
  • Åtgärd: Utbildning i avancerad kolhydraträkning

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har måttlig svårighetsgrad och att åtgärden har effekt på HbA1c vid det specifika tillståndet.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Avancerad kolhydraträkning är ett verktyg för att patienten ska kunna ha en mer normal livsföring i termer av matval och måltidsrytm utan att försämra sin glykemiska kontroll. Viktiga effektmått är livskvalitet och sänkning av HbA1c.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid typ 1-diabetes hos patienter med mycket otillfredsställande glukoskontroll (HbA1c över 70 mmol/mol)

  • tycks utbildning i avancerad kolhydraträkning medföra en sänkning av HbA1c om cirka 11 mmol/mol (begränsat vetenskapligt underlag)
  • tycks utbildning i avancerad kolhydraträkning medföra förbättrad livskvalitet (begränsat vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

Effekten av utbildning i avancerad kolhydraträkning har studerats i en välgjord randomiserad kontrollerad studie hos patienter med mycket otillfredsställande glukoskontroll [1]. Jämfört med gängse rutin sågs en markant förbättring av glukoskontrollen (absolut effekt –1 procentenhet (cirka –11 mmol/mol) i HbA1c), vid ett genomsnittligt utgångsläge på 8,4 procent (77 mmol/mol) vid tid sex månader). Det rapporterades även förbättrad livskvalitet vid tillämpning av kolhydraträkning. Det var ingen signifikant skillnad i vikt eller antal hypoglykemier.

I två nyare randomiserade studier [2, 3] studeras effekten av kolhydraträkning på vuxna patienter med något bättre glykemisk kontroll. Den ena studien [3] inkluderar 56 patienter där tillägg till grupputbildning av kolhydraträkning i åtta sessioner jämförs med enbart grupputbildning. Uppföljningstiden var här 30 månader och studien visar en förbättring i HbA1c om 0,63 procentenheter. Denna studie visar ingen signifikant skillnad i livskvalitet mellan grupperna efter 30 månader. I den andra studien [2] inkluderas 56 patienter med insulinpump där effekten av kolhydraträkning som tillägg till insulinpump studeras. Uppföljningstiden var här endast 24 veckor och studien visar ingen skillnad i HbA1c mellan grupperna, däremot en viss skillnad i livskvalitet till fördel för interventionsgruppen. Sammantaget är underlaget otillräckligt för att bedöma effekten av kolhydraträkning vid typ 1-diabetes annat än vid mycket otillfredsställande glukoskontroll.

I The Lancet Diabetes och Endocrinology 2013, presenterar Bell och medarbetare en meta-analys som ger stöd för kolhydraträkning jämfört med sedvanlig behandling [4]. Emellertid tycks det även här vara gruppen med mycket otillfredsställande metabol kontroll som står för den positiva effekten.

Saknas någon information i studierna?

De studier som identifierats rapporterar effekter på livskvalitet och HbA1c. Sekundära utfall är hypoglykemifrekvens eller vikt. Frågan om biverkningar förefaller adekvat belyst.

Patienturvalet matchar väl de patienter vi ser i samma grupp på svensk klinik. Emellertid är det en relativt liten procent av dem som erbjöds att ingå i en sådan här studie som tackar ja. Vi saknar även kunskap om de efter kursen skaffat sig god precision/förmåga avseende att beräkna kolhydratinnehållet eller inte, och om skillnader i den förmåga man uppnår förklarar en del av den heterogenitet som ses på effekterna.

Sammantaget gjorde detta att evidensstyrkan sänktes ett steg för alla studier. Vidare sänktes evidensstyrkan avseende patienter med mycket otillfredsställande glykemisk kontroll ett steg som följd av att det endast fanns en RCT, medan underlaget för patienter med otillfredsställande glykemisk kontroll sänktes ytterligare två steg till följd av bekymmer med studiekvalitet och heterogenitet.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort en hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. DAFNEStudyGroup. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. Bmj. 2002; 325(7367):746.
  2. Laurenzi, A, Bolla, AM, Panigoni, G, Doria, V, Uccellatore, A, Peretti, E, et al. Effects of Carbohydrate Counting on Glucose Control and Quality of Life Over 24 Weeks in Adult Patients With Type 1 Diabetes on Continuous Subcutaneous Insulin Infusion: A randomized, prospective clinical trial (GIOCAR). Diabetes Care. 2011; 34(4):823–7.
  3. Trento, M, Trinetta, A, Kucich, C, Grassi, G, Passera, P, Gennari, S, et al. Carbohydrate counting improves coping ability and metabolic control in patients with Type 1 diabetes managed by Group Care. J Endocrinol Invest. 2011; 34:101–5.
  4. Bell, KJ, Barclay, AW, Petocz, P, Colagiuri, S, Brand-Miller, JC. Efficacy of carbohydrate counting in type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2013.

Arbetsdokument

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Screening, prevention och levnadsvanor

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94