Typ 1-diabetes, graviditet

  • Tillstånd: Typ 1-diabetes, graviditet
  • Åtgärd: Fortsatt behandling med insulin detemir

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att säkerhetsdata talar för att behandling med insulin detemir kan fortsätta under graviditet.

Kommentar: Byte till humaninsulin i tidig graviditet kan äventyra glukoskontrollen i en viktig fas av graviditeten då högt blodglukos kan öka risken för fosterskador.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Diabetes typ 1 under graviditet (pregestationell diabetes) innebär risker för modern såväl fetalt som neonatalt. De fetala och neonatala riskerna är missbildningar, intrauterin fosterdöd samt makrosomi, ökad neonatal morbiditet och mortalitet. För att reducera riskerna eftersträvas bästa möjliga glukoskontroll (nära normoglykemi) redan från konceptionen och under hela graviditeten och förlossningen, vilket i sig innebär maternella risker (framför allt hypoglykemi). Ska man uppnå reducerade risker såväl maternellt som fetalt och neonatalt krävs bland annat en intensiv insulinbehandling som utgår från behov av basalinsulin och måltidsinsulin.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid typ 1-diabetes och graviditet

  • medför behandling med detemir ingen skillnad i HbA1c i slutet av graviditeten jämfört med behandling med NPH-insulin (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • medför behandling med detemir ingen skillnad i förekomsten av allvarlig hypoglykemi jämfört med behandling med NPH-insulin (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • tycks behandling med detemir inte medföra risk för försämring i graden av retinopati jämfört med behandling med NPH-insulin (begränsat vetenskapligt underlag).
  • medför behandling med detemir ingen skillnad vad gäller förekomsten av makrosomi (födelsevikt >4000 g) jämfört med behandling med NPH-insulin (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • medför behandling med detemir ingen skillnad i perinatalt utfall (minst ett av utfallen SGA, LGA, preterm delivery, early fetal death, perinatal and neonatal mortality, major malformations) jämfört med NPH-insulin (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Det saknas information i studierna om biverkningar eller oönskade effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

Vid litteratursökningen påträffades en litteraturöversikt över basala insulinanaloger vid diabetisk graviditet [1]. Därefter identifierades endast en studie [2] som underlag för granskningen. Studien är en öppen RCT med parallella grupper, multinationell (17 länder) multicenter (79 centra) där Mathiesen [2] rapporterar maternella effekter. Till studien rekryterades patienter med typ 1-diabetes med insulinbehandling (oavsett insulinregim) minst 12 månader som antingen a) planerade graviditet och hade HbA1c högst 9,0 procent eller b) var i tidig graviditet (vecka 8–12). Randomisering skedde till detemir respektive NPH-insulin (lika många injektioner per dygn som man hade av basalinsulinet före randomisering) och samtliga hade därutöver aspartinsulin. Studien rekryterade 470 patienter, 313 blev gravida under studien och 310 kom att ingå. Av dessa randomiserades 148 före graviditeten och 152 i tidig graviditet. Baslinjedata mellan insulingrupperna var likartad (medelålder cirka 30 år, BMI knappt 25, diabetesduration 12 år och HbA1c cirka 7 procent). Maternella effektmått var glukoskontrollen (HbA1c och glukosprofiler), säkerheten bedömdes vad gäller hypoglykemier och försämring av retinopati. Det fanns inga signifikanta skillnader i dessa maternella effekt- eller säkerhetsmått mellan detemir och NPH-insulin.

Efter litteratursökningen identifierades en senare studie [3] med samma patientunderlag som Mathiesens studie [2] men där man undersökt barnutfallet. Man fann ingen skillnad i utfall för barnet gällande adverse events, missbildningar och perinatal död och spontanaborter [3].

En retrospektiv studie jämförde glargin och detemir vid graviditet och typ 1-diabetes men ingen jämförelse skedde med NPH-insulin [4]. Man fann ingen statistiskt signifikant skillnad mellan glargin och detemir vad gäller svår hypoglykemi, preklampsi eller för tidig förlossning men förekomsten av LGA-barn skilde sig åt: 49 procent (detemir) jämfört med 30 procent (glargin), p=0,046. Studien ingår inte i granskningen. Inga studier har påträffats gällande glulisin och pregestationell diabetes.

Saknas någon information i studierna?

Studier på typ 2-diabetes och graviditet (pregestationell) saknas.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort en hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Mathiesen, ER, Damm, P, Jovanovic, L, McCance, DR, Thyregod, C, Jensen, AB, et al. Basal insulin analogues in diabetic pregnancy: a literature review and baseline results of a randomised, controlled trial in type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2011; 27(6):543-51.
  2. Mathiesen, ER, Hod, M, Ivanisevic, M, Duran Garcia, S, Brondsted, L, Jovanovic, L, et al. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012; 35(10):2012-7.
  3. Hod, M, Mathiesen, ER, Jovanovic, L, McCance, DR, Ivanisevic, M, Duran-Garcia, S, et al. A randomized trial comparing perinatal outcomes using insulin detemir or neutral protamine Hagedorn in type 1 diabetes. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet. 2014; 27(1):7-13.
  4. Callesen, NF, Damm, J, Mathiesen, JM, Ringholm, L, Damm, P, Mathiesen, ER. Treatment with the long-acting insulin analogues detemir or glargine during pregnancy in women with type 1 diabetes: comparison of glycaemic control and pregnancy outcome. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet. 2013; 26(6):588-92.

Arbetsdokument

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Graviditet vid känd diabetes

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94