Graviditetsdiabetes

  • Tillstånd: Graviditetsdiabetes
  • Åtgärd: Nyinsättning av metformin

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att det inte är någon skillnad i flera avgörande eller viktiga effektmått (risken för perinatal död, förlossningtrauma, missbildningar, Apgar score, födelsevikt eller neonatal hypoglykemi) jämfört med insulinbehandling. Samtidigt är svårighetsgraden liten.

Kommentar: Studier på kvinnor med polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) talar för god säkerhet vid användning av metformin vid graviditet.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Graviditetsdiabetes har definierats som alla grader av nedsatt glukostolerans som uppträder eller diagnostiseras under en graviditet. WHO har nyligen kommit med en ny definition (2013) [1]. Socialstyrelsen arbetar nu med att ta fram nationella rekommendationer för vid vilka blodglukosvärden det är motiverat att erbjuda någon typ av blodglukossänkande åtgärd. En preliminär version av rekommendationerna publiceras under våren 2015.

Tillståndet kan normaliseras efter förlossningen, men kvinnor som haft graviditetsdiabetes löper stor risk att senare utveckla typ 2-diabetes. Hyperglykemi hos modern riskerar att påverka fostret/barnet negativt då överskott av glukos förs över till fostret som kan drabbas av hyperinsulinemi (för mycket insulin). Detta i sin tur kan leda till ökad tillväxt och därmed stort barn, vilket ökar risken för skulderdystoci (att barnet fastnar med axlarna i förlossningskanalen), perinatal död och behov av kejsarsnitt, neonatala metabola komplikationer såsom hypoglykemi, syrebrist med ökad risk för intrauterin död, polycytemi (för mycket röda blodkroppar), hyperbilirubinemi (gulsot) eller ventrombos i njuren, på längre sikt ökad risk för övervikt och diabetes hos barnet.

Det är alltså viktigt med god glukoskontroll under hela graviditeten om den kompliceras av sjukdomen diabetes (i någon form). Det är viktigt med god glukoskontroll även under förlossningen eftersom hyperglykemi hos barnet minskar dess förmåga att motstå den relativa syrgasbristen vid värkarbetet.

Kvinnor med GDM kan behandlas med kost eller med insulin om kostbehandling inte är tillräcklig. Behandling med metformin kan vara ett alternativ för att uppnå god glukoskontroll. Metformin ges i mycket liten utsträckning till kvinnor med GDM i Sverige i dag. Om perorala preparat visar sig vara säkra och effektiva skulle de på sikt kunna utgöra kostnadseffektiva och bekväma alternativ till insulin.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt liten svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid graviditetsdiabetes ger behandling med metformin (eller insulin med tillägg av metformin)

  • inte någon ökning av risken för perinatal död, förlossningstrauma, missbildningar eller någon ökning av andelen barn med Apgar score under sju efter mätning fem minuter efter födsel jämfört med behandling med enbart insulin (begränsat vetenskapligt underlag)
  • inte någon ökning av barnets födelsevikt jämfört med behandling med enbart insulin (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • ingen ökad risk för neonatal hypoglykemi jämfört med behandling med enbart insulin (begränsat vetenskapligt underlag)
  • är det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att bedöma risken för respiratory distress vid behandling med metformin.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter

Vilka studier ingår i granskningen?

Slutsatserna baseras på sex randomiserade studier [2–7] som jämför metforminbehandling mot insulinbehandling hos kvinnor med graviditetsdiabetes. Studierna omfattar sammantaget 1 209 + 350 kvinnor. I den största av studierna, MIG-studien [4], som utgör det viktigaste underlaget till slutsatserna, randomiserades 751 kvinnor till antingen insulin eller metformin (alternativt tillägg av metformin till insulin). Behandling pågick från vecka 20–33 fram till förlossning. Studien visade inte på någon skillnad i effektmåtten perinatal död, förlossningstrauma, andel med 5-minuter Apgar Score under sju, födelsevikt, neonatal hypoglykemi eller ”respiratory distress”. Övriga studier var samstämmiga med MIG-studien i de mått som redovisas. När det gäller potentiell biverkan i form av missbildningar, visar MIG-studien inte heller några signifikanta skillnader mellan grupperna. En systematisk översikt [8] publicerad 2014 inkluderar i stort sett samma studier som denna genomgång och drar samma slutsatser.

Litteratursökningen identifierade också två större observationsstudier [9, 10] omfattande 592 respektive 1 269 graviditeter där kvinnorna fått kostbehandling, insulin eller metformin och insulin. Båda studierna rapporterar perinatal död och i inget fall var detta vanligare för metformingruppen än någon jämförelsegrupp.

Saknas någon information i studierna?

Ingen relevant information saknas i studierna.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort en hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. WHO. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy. Geneva; 2013.
  2. Ijas, H, Vaarasmaki, M, Morin-Papunen, L, Keravuo, R, Ebeling, T, Saarela, T, et al. Metformin should be considered in the treatment of gestational diabetes: a prospective randomised study. BJOG. 2011; 118(7):880-5.
  3. Niromanesh, S, Alavi, A, Sharbaf, FR, Amjadi, N, Moosavi, S, Akbari, S. Metformin compared with insulin in the management of gestational diabetes mellitus: a randomized clinical trial. Diabetes Res Clin Pract. 2012; 98(3):422-9.
  4. Rowan, JA, Hague, WM, Gao, W, Battin, MR, Moore, MP. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med. 2008; 358(19):2003-15.
  5. Tertti, K, Ekblad, U, Koskinen, P, Vahlberg, T, Ronnemaa, T. Metformin vs. insulin in gestational diabetes. A randomized study characterizing metformin patients needing additional insulin. Diabetes Obes Metab. 2013; 15(3):246-51.
  6. Hassan JA, KN, Sheikh Z. Metformin prevents macrosomia and neonatal morbidity in gestational diabetes. Pak J Med Sci. 2012; 2012;28(3):384-9.
  7. Mesdaghinia, E, Samimi, M, Homaei, Z, Saberi, F, Moosavi, SG, Yaribakht, M. Comparison of newborn outcomes in women with gestational diabetes mellitus treated with metformin or insulin: a randomised blinded trial. International journal of preventive medicine. 2013; 4(3):327-33.
  8. Su, DF, Wang, XY. Metformin vs insulin in the management of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2014; 104(3):353-7.
  9. Gandhi, P, Bustani, R, Madhuvrata, P, Farrell, T. Introduction of metformin for gestational diabetes mellitus in clinical practice: Has it had an impact? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 160(2):147-50.
  10. Goh, JE, Sadler, L, Rowan, J. Metformin for gestational diabetes in routine clinical practice. Diabet Med. 2011; 28(9):1082-7.

Arbetsdokument

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Graviditetsdiabetes

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94