Diabetes och kroniska svårläkta fotsår

  • Tillstånd: Diabetes och kroniska svårläkta fotsår
  • Åtgärd: Behandling med hyperbar syrgas

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att underlaget är otillräckligt för avgörande effektmått (amputation). Åtgärdens effekt på sårläkning och att tillståndet har stor svårighetsgrad motiverar rangordning.

Kommentar: Det finns en osäkerhet om kostnadseffektiviteten. En detaljerad kostnadssammanställning är svår då resursförbrukning beror på många faktorer, såsom sårets ursprungliga skick, graden av infektion och personalens erfarenhet och kompetens. Kostnaden för hyperbar syrgas bedöms vara omkring 90 000 kronor per patient i Sverige för en behandlingssession omfattande 40 tillfällen.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Hyperbar syrgasbehandling (HBO) är en systembehandling under vilken patienten andas 100 procent syrgas vid övertryck. Behandlingen sker i tryckkammare. Varje behandling tar vanligtvis 90 minuter och en behandlingsserie omfattar 30–40 behandlingar. Det finns i dag ett stort antal publicerade artiklar som i djur- och cellmodeller identifierat flera för sårläkning gynnsamma effekter av HBO. Vidare har ökad stamcellsmobilisering från benmärg påvisats efter HBO hos patienter med diabetes. Effekter av HBO synes kunna uppnås dels genom direkta och akuta effekter av ökad syrgaskoncentration i sårnära vävnad, dels genom på sikt förbättrad mikrocirkulation.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid diabetes och kroniska svårläkta fotsår

  • ökar tilläggsbehandling med HBO i en öppenvårdspopulation läkningsförekomsten efter ett år jämfört med tilläggsbehandling med placebo (hyperbar luft) (måttligt starkt vetenskapligt underlag).
  • är det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att avgöra om tilläggsbehandling med HBO i en öppen- eller slutenvårdspopulation minskar förekomsten av amputation ovan ankeln jämfört med standardbehandling.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Biverkningsförekomsten är låg.

Vilka studier ingår i granskningen?

I litteratursökningen identifierades en systematisk översikt från Cochrane Collaboration [1]. Cochrane påpekar dock att denna systematiska översikt är tvivelaktig att göra på grund av mycket stor heterogenitet mellan studierna. Heterogeniteten orsakas till stor del av den öppna randomiserade studien av Duzgun [2]. Denna studie har inkluderats i Cochraneanalysen utan att hänsyn tagits till att vare sig major amputation som sårläkning definieras på annat sätt än vad som är brukligt. Major amputation i Duzguns studie motsvarar snarast amputation i framfoten och läkning definieras som läkning utan debridering, sårrevision eller amputation i operationssal. Heterogeniteten orsakas också av skillnader beträffande typ av patienter och sårtyp.

Tre kontrollerade randomiserade studier har granskats separat och ligger till grund för analyserna av behandlingseffekt av HBO i sluten- respektive öppenvårdspopulationer. Mindre äldre studier har exkluderats från denna sammanställning. Behandling med HBO vid svårläkta (medianduration 10 månader) diabetesrelaterade fotsår i öppenvård har studerats i två dubbelblindade randomiserade placebokontrollerade studier med sammanlagt 112 patienter [3, 4]. Studierna visar ökad läkning vid ett års uppföljning efter behandling med HBO (52 procent, < 40 behandlingar) jämfört med hyperbar luft (22 procent) [4]. Studierna visar neutral behandlingseffekt avseende amputation ovan ankeln (otillräckligt vetenskapligt underlag). Förekomsten av biverkningar var låg. Behandling med HBO vid svårläkta diabetesrelaterade fotsår i slutenvård har studerats i en randomiserad kontrollerad studie med sammanlagt 68 patienter [5]. Studien visar minskad förekomst av amputationer ovanför ankel efter behandling med HBO (9 procent, i snitt 38 behandlingar) jämfört med standardbehandling (33 procent). Faglia et al [5] inkluderar patienter som vårdas inneliggande på grund av allvarlig fotinfektion, medan Abidia [3] och Löndahl [4] inkluderar polikliniska patienter med svårläkta diabetesrelaterade fotsår. Studien av Duzgun [2] har exkluderats av ovan nämnda skäl.

Vidare identifierades en översikt från International Working Group of the Diabetic Foot (IWGDF) [6] där man också konkluderar i sin analys att Duzguns studie inte är tillämpbar och inkluderar den heller inte i sin analys. Konklusionen i IWGDF:s översikt är att nya studier som stärker evidensen för att HBO kan förbättra sårläkning och långtidsprognos tillkommit, men att ytterligare studier krävs för att evaluera kostnadseffektivitet och för att identifiera patientgrupper med störst nytta av behandlingen.

Saknas någon information i studierna?

Multicenterstudie med tillräcklig statistisk styrka för att kunna värdera effekt på amputation ovan ankeln i en öppenvårdspopulation saknas. Ytterligare dubbelblind randomiserad kontrollerad studie, företrädesvis multicenterstudie, med minst ett års uppföljning, efterfrågas.

Hälsoekonomisk bedömning

Det saknas relevant underlag för att bedöma kostnadseffektiviteten för HBO. En detaljerad kostnadssammanställning är svår då resursförbrukning beror på många faktorer (sårets ursprungliga skick, graden av infektion och personalens erfarenhet och kompetens). Kostnaden för hyperbar syrgas bedöms vara omkring 90 000 kronor per patient i Sverige för en behandlingssession omfattande 40 tillfällen.

Referenser

  1. Kranke, P, Bennett, MH, Martyn-St James, M, Schnabel, A, Debus, SE. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 4:CD004123.
  2. Duzgun, AP, Satir, HZ, Ozozan, O, Saylam, B, Kulah, B, Coskun, F. Effect of hyperbaric oxygen therapy on healing of diabetic foot ulcers. J Foot Ankle Surg. 2008; 47(6):515-9.
  3. Abidia, A, Laden, G, Kuhan, G, Johnson, BF, Wilkinson, AR, Renwick, PM, et al. The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomised-controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003; 25(6):513-8.
  4. Löndahl, M, Katzman, P, Nilsson, A, Hammarlund, C. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(5):998-1003.
  5. Faglia, E, Favales, F, Aldeghi, A, Calia, P, Quarantiello, A, Oriani, G, et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care. 1996; 19(12):1338-43.
  6. Game, FL, Hinchliffe, RJ, Apelqvist, J, Armstrong, DG, Bakker, K, Hartemann, A, et al. A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28 Suppl 1:119-41.

Arbetsdokument

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Komplikationer

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94