Diabetes och högt blodtryck med mikroalbuminuri

  • Tillstånd: Diabetes och högt blodtryck med mikroalbuminuri
  • Åtgärd: Behandling med ACE-hämmare eller angiotensinreceptor-blockerare (ARB)

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor svårighetsgrad och att åtgärden har effekt på avgörande effektmått (död, hjärt–kärlsjukdom och andra komplikationer). Behandling med ACE-hämmare har en låg kostnad per QALY jämfört med ingen behandling.

Kommentar: ACE-hämmare, ARB, tiaziddiuretika och kalciumblockerare har likvärdigt lägsta pris per jämförelsedos enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV).

Anpassning till gruppen mest sjuka äldre: Beakta risken för nedsättning av njurfunktionen och risken för hyperkalemi (för stor kaliummängd i blodet). Det finns risker vid behandling med många läkemedel.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Högt blodtryck ökar risken för diabetesnefropati (njurskador) som är en väl dokumenterad riskfaktor för hjärt–kärlsjukdom och förtida död. Om en person med diabetes har mikroalbuminuri är risken för förtida död 2–4 gånger så hög som vid normoalbuminuri. Därtill är de mikrovaskulära komplikationerna fruktade, med i slutändan risk för njursvikt, synnedsättning och blindhet samt amputation. Många diabetespatienter har för högt blodtryck.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en sammmanvägt stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid diabetes och mikroalbuminuri medför behandling med ACE-hämmare

  • att risken för kardiovaskulär död minskar med 37 procent, från 9,7 till 6,2 procent (starkt vetenskapligt underlag)
  • att risken för hjärtinfarkt minskar med 22 procent, från 12,9 till 10,2 procent och risken för stroke minskar med 33 procent, från 6,1 till 4,2 procent (starkt vetenskapligt underlag)
  • att utveckling till manifest nefropati minskar med 24 procent, från 8,4 till 6,5 procent (starkt vetenskapligt underlag)
  • tycks kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB tillföra mer skada än nytta (begränsat vetenskapligt underlag).

Vid diabetes och mikroalbuminuri medför behandling med ARB

  • att risken för totalmortalitet minskar med 67 procent, från 27,3 till 9,0 procent jämfört med atenolol (begränsat vetenskapligt underlag)
  • att summan av kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke minskade med 34 procent, från 31,8 till 20,9 procent jämfört med atenolol (begränsat vetenskapligt underlag)
  • minskar behandling med ARB risken för utveckling av nefropati (begränsat vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Det saknas information i studierna om biverkningar eller oönskade effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

Senaste litteratursökning är utförd 2008. Socialstyrelsens bedömning är att det inte funnits behov av ny litteratursökning.

I en randomiserad kontrollerad studie med 3 577 patienter [1] med diabetes och minst en hjärt–kärlriskfaktor (mikroalbuminuri, hypertoni) eller genomgången hjärtinfarkt eller stroke, minskade behandling med ACEhämmare under 4,5 år risken för att dö i hjärt–kärlsjukdom (absolut riskminskning 3,5 procentenheter), hjärtinfarkt (absolut riskminskning 2,7 procentenheter), stroke (absolut riskminskning 1,9 procentenheter), nefropati (absolut riskminskning 1,9 procentenheter) och revaskularisering (absolut riskminskning 2,4 procentenheter) jämfört med placebo.

En studie [2] inkluderade 1 063 patienter med diabetes (typ 1 eller typ 2), mikroalbuminuri, hypertoni och tecken på vänsterkammarhypertrofi på EKG. Inom en subgrupp om 266 patienter, som vid studiestart hade ett u‑albumin/kreatinin-index på över 12 var kombination av kardiovaskulär, icke-fatal hjärtinfarkt och icke fatal stroke lägre (absolut effekt 10,9 procentenheter) under 4,7 år vid behandling med ARB jämfört med atenolol.

I en randomiserad kontrollerad studie [3] med 590 patienter som jämfört två års behandling mellan ARB och placebo var förekomsten av progress till nefropati lägre i ARB-gruppen (absolut effekt 9,8 procentenheter) trots jämförbart blodtryck mellan grupperna.

I en studie [4] med 25 620 patienter med diabetes eller hög risk för hjärt–kärlsjukdom gav kombinationsbehandling med ACE- hämmare och ARB ökad förekomst av njursvikt och dialysbehov jämfört med enbart behandling med ACE-hämmare eller ARB. I denna studie var behandlingseffekten mellan ACE-hämmare och ARB likvärdig.

Saknas någon information i studierna?

Ingen relevant information saknas i studierna.

Hälsoekonomisk bedömning

Vid diabetes, högt blodtryck och mikroalbuminuri medför behandling med ACE-hämmare en låg kostnad per QALY jämfört med ingen behandling (skattning). ACE-hämmare, kalciumblockerare, ARB och tiaziddiuretika har likvärdigt lägsta pris per jämförelsedos, enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV).

Referenser

  1. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet. 2000; 355(9200):253-9.
  2. Ibsen, H, Olsen, MH, Wachtell, K, Borch-Johnsen, K, Lindholm, LH, Mogensen, CE, et al. Does albuminuria predict cardiovascular outcomes on treatment with losartan versus atenolol in patients with diabetes, hypertension, and left ventricular hypertrophy? The LIFE study. Diabetes Care. 2006; 29(3):595-600.
  3. Parving, HH, Lehnert, H, Brochner-Mortensen, J, Gomis, R, Andersen, S, Arner, P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-8.
  4. Mann, JF, Schmieder, RE, McQueen, M, Dyal, L, Schumacher, H, Pogue, J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008; 372(9638):547-53.

Arbetsdokument

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Hjärt- och kärlkomplikationer

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94