Diabetes med smärtsam neuropati

  • Tillstånd: Diabetes med smärtsam neuropati
  • Åtgärd: Behandling med pregabalin

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att det finns evidens för effekt på smärtlindring och att tillståndet har stor svårighetsgrad.

Kommentar: Det finns risk för missbruk. Förhållandevis begränsade absoluta prisskillnader mellan amitriptylin, gabapentin, pregabalin och duloxetin vid lägsta pris ger utrymme för individuell anpassning av läkemedelsbehandling för bästa patientnytta.

Anpassning för gruppen mest sjuka äldre: Beakta att erfarenheten är begränsad av användning av läkemedlen hos äldre. Det finns risker vid behandling med många läkemedel.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Diabetesneuropati ger bristande känsel i fötterna som är en av de viktigaste faktorerna bakom svårläkta sår och amputation. Hos en liten grupp patienter uppträder allt svårare smärtor, och vanliga analgetika ger inte tillräcklig lindring. Smärtorna kan bli invalidiserande, speciellt nattetid, och inverka menligt på livskvaliteten. Epilepsiläkemedlet pregabalin är en prodrog (omvandlas till dess aktiva form när den tas upp i kroppen) till gabapantin och används vid behandling av smärtsamma neuropatier.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid diabetes med smärtsam neuropati

  • ökar behandling med pregabalin andelen patienter med minst 50 procents smärtminskning (starkt vetenskapligt underlag)
  • är utsättning till följd av biverkningar tre till fyra gånger vanligare vid behandling med pregabalin än med placebo (starkt vetenskapligt underlag)

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Fem till åtta procentenheter fler avslutar behandlingen på grund av biverkningar jämfört med placebo.

Vilka studier ingår i granskningen?

Litteratursökningen identifierade en Cochraneöversikt uppdaterad till maj 2009 [1]. Man inkluderade sju placebokontrollerade studier med 2986 patienter. Det förelåg en påtaglig förbättring av smärta vid doser >=300 mg/dag, mätt som minst 50 procent smärtreduktion (RR 1,5–1,7). Risken för biverkning som leder till utsättning var förhöjd (RR 2,3–2,5). Författarna anger att en stor mängd patienter, i många olika studier med genomgående god design i kombination med påtagliga behandlingseffekter leder till ett gott underlag för att pregabalin är en effektiv behandlingsmetod.

En systematisk översikt från European Federation for Neurological Sciences (EFNS), (uppdaterad till september 2009) [2] anger Level A för efficacy för pregabalin över 300–600 mg per dag vid smärtsam diabetesneuropati.

I en översikt från National Institute for Health and Care Excellence, UK (NICE) [3] sammanfattas att för hela gruppen med neuropati finns hög evidensstyrka enligt GRADE för minst 50 procent smärtreduktion.

Resultaten från översikterna styrks av ytterligare en stor japansk dubbelblind RCT från 2011 med 317 patienter som med pregabalin 300 eller 600 mg rapporterade mer än 50 procent förbättring i 29 och 36 procent jämfört med 22 procent för placebogruppen [4]. I en dubbelblind RCT från 2012 med 83 patienter fann man ingen skillnad i smärtlindrande effekt mellan pregabalin, amitryptilin eller duloxetin [5]. Studien var dock inte designad för non-inferiority utan för värdering av sömnpåverkan. Ytterligare en liten studie (n=51) jämförde amitryptilin och pregabalin utan att se några skillnader [6].

Efter litteratursökningen har ytterligare en studie identifierats som inte bedöms förändra slutsatserna [7].

Saknas någon information i studierna?

Studiernas användbarhet begränsas av att behandlingstiden var endast fem till åtta veckor för ett kliniskt problem som består under flera år.

Hälsoekonomisk bedömning

Behandling med pregabalin vid smärtsam diabetesneuropati bedöms innebära en låg kostnad per vunnen QALY jämfört med ingen behandling (viss evidens). Underlaget till den hälsoekonomiska bedömningen utgörs av fyra modellstudier [8-11]. Granskade studier har acceptabel kvalitet men belyser inte alla behandlingsalternativ. En av fyra studier hade ett samhällsperspektiv och övriga ett begränsat hälso- och sjukvårdsperspektiv.

Lägsta pris per dygnsdos enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) prisdatabas i januari 2014 redovisar förhållandevis begränsade absoluta prisskillnader mellan amitriptylin, gabapentin, pregabalin och duloxetin vid lägsta pris och ger därför utrymme för individuell anpassning av läkemedelsbehandling för bästa patientnytta. Merkostnaden per år för läkemedlen som har en högre dygnskostnad motsvarar 2–3 läkarbesök i primärvården.

Referenser

  1. Moore, RA, Straube, S, Wiffen, PJ, Derry, S, McQuay, HJ. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (3):CD007076.
  2. Attal, N, Cruccu, G, Baron, R, Haanpää, M, Hansson, P, Jensen, TS, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology. 2010; 17(9):1113-e88.
  3. (NICE), NIoHaCE. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. http://guidanceniceorguk/CG173/. 2013.
  4. Satoh, J, Yagihashi, S, Baba, M, Suzuki, M, Arakawa, A, Yoshiyama, T, et al. Efficacy and safety of pregabalin for treating neuropathic pain associated with diabetic peripheral neuropathy: a 14 week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabet Med. 2011; 28(1):109-16.
  5. Boyle, J, Eriksson, ME, Gribble, L, Gouni, R, Johnsen, S, Coppini, DV, et al. Randomized, placebo-controlled comparison of amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain: impact on pain, polysomnographic sleep, daytime functioning, and quality of life. Diabetes Care. 2012; 35(12):2451-8.
  6. Bansal, D, Bhansali, A, Hota, D, Chakrabarti, A, Dutta, P. Amitriptyline vs. pregabalin in painful diabetic neuropathy: a randomized double blind clinical trial. Diabet Med. 2009; 26(10):1019-26.
  7. Griebeler, ML, Morey-Vargas, OL, Brito, JP, Tsapas, A, Wang, Z, Carranza Leon, BG, et al. Pharmacologic Interventions for Painful Diabetic Neuropathy: An Umbrella Systematic Review and Comparative Effectiveness Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2014; 161(9):639-49.
  8. Beard, SM, McCrink, L, Le, TK, Garcia-Cebrian, A, Monz, B, Malik, RA. Cost effectiveness of duloxetine in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain in the UK. Curr Med Res Opin. 2008; 24(2):385-99.
  9. Prettyjohns, M, Sandelin, R, Lister, S, Norrefalk, JR. A cost-utility study of the use of pregabalin added to usual care in refractory neuropathic pain patients in a Swedish setting. Journal of medical economics. 2012; 15(6):1097-109.
  10. Rodriguez, MJ, Diaz, S, Vera-Llonch, M, Dukes, E, Rejas, J. Cost-effectiveness analysis of pregabalin versus gabapentin in the management of neuropathic pain due to diabetic polyneuropathy or post-herpetic neuralgia. Curr Med Res Opin. 2007; 23(10):2585-96.
  11. Tarride, JE, Gordon, A, Vera-Llonch, M, Dukes, E, Rousseau, C. Cost-effectiveness of pregabalin for the management of neuropathic pain associated with diabetic peripheral neuropathy and postherpetic neuralgia: a Canadian perspective. Clin Ther. 2006; 28(11):1922-34.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Komplikationer

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94