Diabetes med smärtsam neuropati

  • Tillstånd: Diabetes med smärtsam neuropati
  • Åtgärd: Behandling med duloxetin

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att det finns evidens för effekt på smärtlindring och livskvalitet och att tillståndet har stor svårighetsgrad.

Kommentar: Förhållandevis begränsade absoluta prisskillnader mellan amitriptylin, gabapentin, pregabalin och duloxetin vid lägsta pris ger utrymme för individuell anpassning av läkemedelsbehandling för bästa patientnytta.

Anpassning för gruppen mest sjuka äldre: Beakta att erfarenheten är begränsad av användning av läkemedlen hos äldre. Det finns risker vid behandling med många läkemedel.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Diabetesneuropati ger bristande känsel i fötterna som är en av de viktigaste faktorerna bakom svårläkta sår och amputation. Hos en liten grupp patienter uppträder allt svårare smärtor, och vanliga analgetika ger inte tillräcklig lindring. Smärtorna kan bli invalidiserande, speciellt nattetid, och inverka menligt på livskvaliteten. Smärtsam diabetesneuropati är en godkänd indikation för behandling med med duloxetine som är ett antidepressivum av SNRI-typ (serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare).

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid diabetes med smärtsam neuropati

  • ökar behandling med duloxetin andelen patienter som uppnår minst 50 procents smärtminskning (starkt vetenskapligt underlag)
  • är andelen patienter som avslutar behandlingen med duloxetin till följd av biverkningar hög (starkt vetenskapligt underlag)
  • ger behandling med duloxetin förbättrad livskvalitet (starkt vetenskapligt underlag)
  • är effekten på smärtminskning likvärdig för behandling med duloxetin jämfört med tricykliska antidepressiva (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • tycks behandling med duloxetin och pregabalin ge likvärdig effekt på smärtminsking (begränsat vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Risken för utsättning till följd av biverkningar som illamående, somnolens, yrsel, förstoppning och trötthet ökade med 10–15 procentenheter jämfört med placebo. Biverkningar, men inte smärtlindring, ökade med dosen 120 mg jämfört med 60 mg dagligen.

Vilka studier ingår i granskningen?

Effekten av behandling med duloxetin vid smärtsam diabetesneuropati har utvärderats i tre studier [1-3] med sammanlagt 680 patienter i jämförelsen duloxetin 120 mg mot placebo. Två av studierna [1, 2] sammanfattas i en systematisk översikt [4]. Preparatet ökade andelen med minst 50 procents smärtminskning med 9–26 procentenheter – en dryg fördubbling jämfört med placebo. Duloxetin är det enda preparatet som undersökts och visat effekt på livskvalitet. Biverkningar, men inte smärtlindring, ökade med dosen 120 mg jämfört med 60 mg dagligen.

Två senare publicerade RCT-studier fann ingen skillnad i smärtskattning mellan amitryptilin och duloxetin [5] eller mellan amitryptilin, pregabalin och duloxetin [6]. Vid litteratursökning identifierades även en systematisk översikt av European Federation for Neurological Sciences (EFNS), (uppdaterad till september 2009) [7], en översikt från National Institute for Health and Care Excellence, UK (NICE) [8], samt en översikt från cochrane [9]. I ingen av de tre översikterna inkluderas andra relevanta enskilda studier än de tre [1-3] som jämför duloxetin med placebo och som redan redovisats ovan. EFNS anger Level A för efficacy och duloxetin anges som likvärdig med gabapentin och pregabalin. NICE anger måttlig till hög evidensstyrka enlig GRADE för minst 50 procent smärtreduktion med duloxetin baserat på samma studier. Cochraneöversikten redovisar måttligt stark evidens, baserat på samma studier, för att duloxetin i doser på 60 eller 120 mg, men inte 20 mg, är effektiv vid behandling av smärtsam diabetesneuropati [9].

Efter litteratursökningen har ytterligare en studie identifierats som inte bedöms förändra slutsatserna [10].

Saknas någon information i studierna?

Jämförelse med gabapentin saknas.

Hälsoekonomisk bedömning

Behandling med duloxetin vid smärtsam diabetesneuropati bedöms innebära en låg kostnad per vunnen QALY jämfört med ingen behandling (viss evidens). Underlaget till den hälsoekonomiska bedömningen utgörs av fyra modellstudier [11-14]. Granskade studier har acceptabel kvalitet men belyser inte alla behandlingsalternativ. En av fyra studier hade ett samhällsperspektiv och övriga ett begränsat hälso- och sjukvårdsperspektiv.

Lägsta pris per dygnsdos enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) prisdatabas i januari 2014 redovisar förhållandevis begränsade absoluta prisskillnader mellan amitriptylin, gabapentin, pregabalin och duloxetin vid lägsta pris och ger därför utrymme för individuell anpassning av läkemedelsbehandling för bästa patientnytta. Merkostnaden per år för läkemedlen som har en högre dygnskostnad motsvarar 2–3 läkarbesök i primärvården.

Referenser

  1. Goldstein, DJ, Lu, Y, Detke, MJ, Lee, TC, Iyengar, S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain. 2005; 116(1-2):109-18.
  2. Raskin, J, Pritchett, YL, Wang, F, D'Souza, DN, Waninger, AL, Iyengar, S, et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Med. 2005; 6(5):346-56.
  3. Wernicke, JF, Pritchett, YL, D'Souza, DN, Waninger, A, Tran, P, Iyengar, S, et al. A randomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain. Neurology. 2006; 67(8):1411-20.
  4. Wong, MC, Chung, JW, Wong, TK. Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review. BMJ. 2007; 335(7610):87.
  5. Kaur, H, Hota, D, Bhansali, A, Dutta, P, Bansal, D, Chakrabarti, A. A comparative evaluation of amitriptyline and duloxetine in painful diabetic neuropathy: a randomized, double-blind, cross-over clinical trial. Diabetes Care. 2011; 34(4):818-22.
  6. Boyle, J, Eriksson, ME, Gribble, L, Gouni, R, Johnsen, S, Coppini, DV, et al. Randomized, placebo-controlled comparison of amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain: impact on pain, polysomnographic sleep, daytime functioning, and quality of life. Diabetes Care. 2012; 35(12):2451-8.
  7. Attal, N, Cruccu, G, Baron, R, Haanpää, M, Hansson, P, Jensen, TS, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology. 2010; 17(9):1113-e88.
  8. (NICE), NIoHaCE. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. http://guidanceniceorguk/CG173/. 2013.
  9. Lunn, MP, Hughes, RA, Wiffen, PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4):CD007115.
  10. Griebeler, ML, Morey-Vargas, OL, Brito, JP, Tsapas, A, Wang, Z, Carranza Leon, BG, et al. Pharmacologic Interventions for Painful Diabetic Neuropathy: An Umbrella Systematic Review and Comparative Effectiveness Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2014; 161(9):639-49.
  11. Beard, SM, McCrink, L, Le, TK, Garcia-Cebrian, A, Monz, B, Malik, RA. Cost effectiveness of duloxetine in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain in the UK. Curr Med Res Opin. 2008; 24(2):385-99.
  12. Prettyjohns, M, Sandelin, R, Lister, S, Norrefalk, JR. A cost-utility study of the use of pregabalin added to usual care in refractory neuropathic pain patients in a Swedish setting. Journal of medical economics. 2012; 15(6):1097-109.
  13. Rodriguez, MJ, Diaz, S, Vera-Llonch, M, Dukes, E, Rejas, J. Cost-effectiveness analysis of pregabalin versus gabapentin in the management of neuropathic pain due to diabetic polyneuropathy or post-herpetic neuralgia. Curr Med Res Opin. 2007; 23(10):2585-96.
  14. Tarride, JE, Gordon, A, Vera-Llonch, M, Dukes, E, Rousseau, C. Cost-effectiveness of pregabalin for the management of neuropathic pain associated with diabetic peripheral neuropathy and postherpetic neuralgia: a Canadian perspective. Clin Ther. 2006; 28(11):1922-34.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Komplikationer

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94