Diabetes med smärtsam neuropati

  • Tillstånd: Diabetes med smärtsam neuropati
  • Åtgärd: Behandling med gabapentin

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att det finns evidens för effekt på smärtlindring och att tillståndet har stor svårighetsgrad.

Kommentar: Förhållandevis begränsade absoluta prisskillnader mellan amitriptylin, gabapentin, pregabalin och duloxetin vid lägsta pris ger utrymme för individuell anpassning av läkemedelsbehandling för bästa patientnytta.

Anpassning för gruppen mest sjuka äldre: Beakta att erfarenheten är begränsad av användning av läkemedlen hos äldre. Det finns risker vid behandling med många läkemedel.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Diabetesneuropati ger bristande känsel i fötterna som är en av de viktigaste faktorerna bakom svårläkta sår och amputation. Hos en liten grupp patienter uppträder allt svårare smärtor, och vanliga analgetika ger inte tillräcklig lindring. Smärtorna kan bli invalidiserande, speciellt nattetid, och inverka menligt på livskvaliteten. Behandling med med det antiepiletiska preparatet gabapentin används mot kroniska neuropatier.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid diabetes med smärtsam neuropati

  • ökar behandling med gabapentin andelen med minst femtio procents smärtminskning (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • skiljer sig inte utsättning vid behandling med gabapentin till följd av biverkningar från placebo (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Biverkningarna skiljer sig inte från behandling med placebo.

Vilka studier ingår i granskningen?

Gabapentin har studerats i fyra randomiserade kontrollerade studier med 281 patienter som sammanställs i en systematisk översikt från Cochrane [1]. Behandlingen ökade andelen med minst 50 procents smärtminskning från 28 till 64 procent under åtta veckors till tre månaders behandling jämfört med placebo. En fjärdedel av patienterna angav yrsel, och något färre angav sömnighet. Det var ingen skillnad mellan grupperna för utsättning av behandlingen till följd av biverkningar. En nyare Cochraneöversikt [2] som delvis bygger på ovan nämnda översikt visar att vid behandling med gabapentin förbättras smärtan, mätt som minst 50 procent smärtreduktion (RR 1,8; 1,4; 2,2, NNT 5,8).

I en ingående studie jämfördes gabapentin med amitryptilin och uppvisade där likvärdig smärtreducerande effekt. I en översikt från 2010 (uppdaterad 2013) från The National Institute for Health and Care Excellence, UK (NICE) [3] sammanfattas för hela gruppen med neuropati att det finns måttligt till hög evidensstyrka enligt GRADE för minst 50 procent smärtreduktion vid behandling med gabapentin. En systematisk översikt från European Federation for Neurological Sciences (EFNS), (uppdaterad till september 2009) [4], baserar sin slutsats på den tidigare Cochraneöversikten [1] och ger ”Level A” för ”efficacy” för gabapentin över 300–600 mg per dag vid smärtsam diabetesneuropati och konkluderar också att effekten är likvärdig med den som nortryptilin ger.

Efter litteratursökningen har ytterligare en studie identifierats som inte bedöms förändra slutsatserna [5].

Saknas någon information i studierna?

Det saknas livskvalitetsdata och direkta jämförelser med pregabalin och duloxetin.

Hälsoekonomisk bedömning

Behandling med gabapentin vid smärtsam diabetesneuropati bedöms innebära en låg kostnad per vunnen QALY jämfört med ingen behandling (viss evidens). Underlaget till den hälsoekonomiska bedömningen utgörs av fyra modellstudier [6-9]. Granskade studier har acceptabel kvalitet men belyser inte alla behandlingsalternativ. En av fyra studier hade ett samhällsperspektiv och övriga ett begränsat hälso- och sjukvårdsperspektiv.

Lägsta pris per dygnsdos enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) prisdatabas i januari 2014 redovisar förhållandevis begränsade absoluta prisskillnader mellan amitriptylin, gabapentin, pregabalin och duloxetin vid lägsta pris och ger därför utrymme för individuell anpassning av läkemedelsbehandling för bästa patientnytta. Merkostnaden per år för läkemedlen som har en högre dygnskostnad motsvarar 2–3 läkarbesök i primärvården.

Referenser

  1. Wiffen, PJ, McQuay, HJ, Edwards, JE, Moore, RA. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3):CD005452.
  2. Moore, RA, Wiffen, PJ, Derry, S, McQuay, HJ. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (3):CD007938.
  3. (NICE), NIoHaCE. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. http://guidanceniceorguk/CG173/. 2013.
  4. Attal, N, Cruccu, G, Baron, R, Haanpää, M, Hansson, P, Jensen, TS, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology. 2010; 17(9):1113-e88.
  5. Griebeler, ML, Morey-Vargas, OL, Brito, JP, Tsapas, A, Wang, Z, Carranza Leon, BG, et al. Pharmacologic Interventions for Painful Diabetic Neuropathy: An Umbrella Systematic Review and Comparative Effectiveness Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2014; 161(9):639-49.
  6. Beard, SM, McCrink, L, Le, TK, Garcia-Cebrian, A, Monz, B, Malik, RA. Cost effectiveness of duloxetine in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain in the UK. Curr Med Res Opin. 2008; 24(2):385-99.
  7. Prettyjohns, M, Sandelin, R, Lister, S, Norrefalk, JR. A cost-utility study of the use of pregabalin added to usual care in refractory neuropathic pain patients in a Swedish setting. Journal of medical economics. 2012; 15(6):1097-109.
  8. Rodriguez, MJ, Diaz, S, Vera-Llonch, M, Dukes, E, Rejas, J. Cost-effectiveness analysis of pregabalin versus gabapentin in the management of neuropathic pain due to diabetic polyneuropathy or post-herpetic neuralgia. Curr Med Res Opin. 2007; 23(10):2585-96.
  9. Tarride, JE, Gordon, A, Vera-Llonch, M, Dukes, E, Rousseau, C. Cost-effectiveness of pregabalin for the management of neuropathic pain associated with diabetic peripheral neuropathy and postherpetic neuralgia: a Canadian perspective. Clin Ther. 2006; 28(11):1922-34.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Komplikationer

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94