Diabetes med smärtsam neuropati

  • Tillstånd: Diabetes med smärtsam neuropati
  • Åtgärd: Behandling med tricykliska antidepressiva (TCA) som förstahandsval

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att det finns evidens för effekt på smärtlindring och att tillståndet har stor svårighetsgrad.

Kommentar: Förhållandevis begränsade absoluta prisskillnader mellan amitriptylin, gabapentin, pregabalin och duloxetin vid lägsta pris ger utrymme för individuell anpassning av läkemedelsbehandling för bästa patientnytta.

Anpassning för gruppen mest sjuka äldre: Beakta att erfarenheten är begränsad av användning av läkemedlen hos äldre. Det finns risker vid behandling med många läkemedel.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Diabetesnuropati ger bristande känsel i fötterna som är en av de viktigaste faktorerna bakom svårläkta sår och amputation. Hos en liten grupp patienter uppträder allt svårare smärtor, och vanliga analgetika ger inte tillräcklig lindring. Smärtorna kan bli invalidiserande, speciellt nattetid, och inverka menligt på livskvaliteten. Behandling med tricykliska antidepressiva (TCA), vanligen amitryptilin, har använts sedan många år. De modernare antidepressiva av SSRI-typ har också testats.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid diabetes med smärtsam neuropati

  • ökar behandling med tricykliska antidepressiva andelen med minst femtio procents smärtminskning (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • är andelen som tvingas avsluta behandlingen med tricykliska antidepressiva till följd av biverkningar hög (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • är effekten på smärtminskning vid behandling med tricykliska antidepressiva likvärdig med effekten av duloxetin (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • tycks amitriptylin (TCA) och pregabalin ge likvärdig effekt på smärtminskning (begränsat vetenskapligt underlag)
  • är det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att bedöma effekten på livskvalitet.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Risken för utsättning till följd av biverkningar såsom muntorrhet, förstoppning eller yrsel är trefaldigt ökad jämfört med placebo.

Vilka studier ingår i granskningen?

Effekten av tricykliska antidepressiva vid smärtsam diabetesneuropati har utvärderats i minst åtta systematiska översikter sedan år 2000. Baserat på åtta äldre studier med 283 patienter fördubblas andelen patienter med minst 50 procents smärtlindring vid behandling under 3–6 veckor med låga till måttligt höga doser [1]. Effekten tycks likvärdig med pregabalin och duloxetin [2, 3]. Var tredje patient avslutade behandlingen till följd av biverkningar.

En översikt från 2010 (uppdaterad 2013) från The National Institute for Health and Care Excellence, UK (NICE) [4] anger att behandling med TCA ger signifikant högre andel patienter med minst 30 procent smärtlindring och global förbättring jämfört med placebo (måttlig evidensstyrka enligt GRADE). NICE rekommenderar att personer med diabetes först bör erbjudas duloxetin och om kontraindicerat eller problem med biverkningar så ska amitryptilin användas.

En systematisk översikt av European Federation for Neurological Sciences (EFNS), (uppdaterad till september 2009) bedömer evidensen för effekt av TCA som ”Level A” [5]. Ytterligare en översikt [6] från Cochrane, uppdaterad till september 2012, inkluderar två RCT-studier med 1 437 deltagare men inte heller här särredovisas diabetespatienter. Enligt denna SÖ finns visst stöd för effekt av amitriptylin vid smärtsam diabetesneuropati. Efter litteratursökningen har ytterligare en studie identifierats som inte bedöms förändra slutsatserna [7].

Saknas någon information i studierna?

Inga data redovisas om effekten på livskvalitet. Studierna är genomgående av kort varaktighet.

Hälsoekonomisk bedömning

Behandling med tricykliska antidepressiva vid smärtsam diabetesneuropati bedöms innebära en låg kostnad per vunnen QALY jämfört med ingen behandling (viss evidens). Underlaget till den hälsoekonomiska bedömningen utgörs av fyra modellstudier [8-11]. Granskade studier har acceptabel kvalitet men belyser inte alla behandlingsalternativ. En av fyra studier hade ett samhällsperspektiv och övriga ett begränsat hälso- och sjukvårdsperspektiv.

Lägsta pris per dygnsdos enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) prisdatabas i januari 2014 redovisar förhållandevis begränsade absoluta prisskillnader mellan amitriptylin, gabapentin, pregabalin och duloxetin vid lägsta pris och ger därför utrymme för individuell anpassning av läkemedelsbehandling för bästa patientnytta. Merkostnaden per år för läkemedlen som har en högre dygnskostnad motsvarar 2–3 läkarbesök i primärvården.

Referenser

  1. Collins, SL, Moore, RA, McQuayHj, Wiffen, P. Antidepressants and anticonvulsants for diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. J Pain Symptom Manage. 2000; 20(6):449-58.
  2. Boyle, J, Eriksson, ME, Gribble, L, Gouni, R, Johnsen, S, Coppini, DV, et al. Randomized, placebo-controlled comparison of amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain: impact on pain, polysomnographic sleep, daytime functioning, and quality of life. Diabetes Care. 2012; 35(12):2451-8.
  3. Kaur, H, Hota, D, Bhansali, A, Dutta, P, Bansal, D, Chakrabarti, A. A comparative evaluation of amitriptyline and duloxetine in painful diabetic neuropathy: a randomized, double-blind, cross-over clinical trial. Diabetes Care. 2011; 34(4):818-22.
  4. (NICE), NIoHaCE. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. http://guidanceniceorguk/CG173/. 2013.
  5. Attal, N, Cruccu, G, Baron, R, Haanpää, M, Hansson, P, Jensen, TS, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology. 2010; 17(9):1113-e88.
  6. Moore, RA, Derry, S, Aldington, D, Cole, P, Wiffen, PJ. Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12:CD008242.
  7. Griebeler, ML, Morey-Vargas, OL, Brito, JP, Tsapas, A, Wang, Z, Carranza Leon, BG, et al. Pharmacologic Interventions for Painful Diabetic Neuropathy: An Umbrella Systematic Review and Comparative Effectiveness Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2014; 161(9):639-49.
  8. Beard, SM, McCrink, L, Le, TK, Garcia-Cebrian, A, Monz, B, Malik, RA. Cost effectiveness of duloxetine in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain in the UK. Curr Med Res Opin. 2008; 24(2):385-99.
  9. Prettyjohns, M, Sandelin, R, Lister, S, Norrefalk, JR. A cost-utility study of the use of pregabalin added to usual care in refractory neuropathic pain patients in a Swedish setting. Journal of medical economics. 2012; 15(6):1097-109.
  10. Rodriguez, MJ, Diaz, S, Vera-Llonch, M, Dukes, E, Rejas, J. Cost-effectiveness analysis of pregabalin versus gabapentin in the management of neuropathic pain due to diabetic polyneuropathy or post-herpetic neuralgia. Curr Med Res Opin. 2007; 23(10):2585-96.
  11. Tarride, JE, Gordon, A, Vera-Llonch, M, Dukes, E, Rousseau, C. Cost-effectiveness of pregabalin for the management of neuropathic pain associated with diabetic peripheral neuropathy and postherpetic neuralgia: a Canadian perspective. Clin Ther. 2006; 28(11):1922-34.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Komplikationer

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94