Diabetes med gangrän och allvarlig systempåverkan eller svår smärta på grund av icke åtgärdbar ischemi

  • Tillstånd: Diabetes med gangrän och allvarlig systempåverkan eller svår smärta på grund av icke åtgärdbar ischemi
  • Åtgärd: Amputation

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden är livräddande.

Kommentar: Åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Mellan 50 och 70 procent av alla amputationer på nedre extremiteten, exklusive trauma och tumör, drabbar personer med diabetes. Minst 75 procent av alla diabetesrelaterade amputationer föregås av ett sår nedom fotleden.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har sammanvägt mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid diabetes med gangrän och allvarlig systempåverkan eller svår smärta på grund av icke åtgärdbar ischemi

  • ger amputation en patientnytta som överstiger olägenheten av förlusten av en extremitet (konsensus).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Amputation ovan fotleden vid diabetes är associerad med hög morbiditet, hög mortalitet och uttalad funktionsnedsättning samt höga kostnader [1, 2].

Vilka studier ingår i granskningen?

Litteratursökningen identifierade tre systematiska översikter [3–5]. Två av översikterna [3, 4] redovisar de omedelbara indikationerna för amputation, medan den tredje [5] handlar om patienters och vårdgivares personliga attityder och den rådande medicinska kulturen. I de systematiska översikterna och i konsensusdokument [2] anges progredierande gangrän, toxisk påverkan och intraktabel smärta som accepterade indikationer för amputation ovan fotleden.

Litteratursökningen identifierade också 27 kohortstudier av varierande kvalitet. Samtliga studier är retrospektiva och vanligen registerstudier eller tvärsnittsstudier. Flera studier beaktar både diabetesrelaterade och icke diabetesrelaterade amputationer. I två studier [6, 7], där man jämfört amputation nedanför respektive ovanför fotleden vid diabetes, bekräftas skillnader avseende läkningstid, men inte beträffande re-amputation (förnyat amputationsingrepp på en extremitet, där en tidigare amputation ännu inte läkt) eller risk för framtida, högre amputation på samma extremitet.

Indikationerna för amputation ovan fotleden (smärta, progredierande gangrän, allmänpåverkan) är empiriska och allmänt accepterade.

Randomiserade studier av amputation kontra icke amputation existerar inte och kan sannolikt inte heller åstadkommas. Det saknas evidens för att använda utebliven sårläkning som indikation för amputation. Visst stöd finns i litteraturen för motsatsen. Vetenskapligt underlag för att hög kronologisk ålder i sig skulle utgöra en indikation för amputation saknas.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma patientnyttan av amputation vid diabetes och progredierande gangränöst fotsår eller svår smärta på grund av ischemi.

En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet ”Vid diabetes och allmänpåverkan på grund av progredierande gangränöst fotsår eller svår smärta på grund av ischemi ger amputation en patientnytta som överstiger olägenheten av förlust av en extremitet”. Konsensus uppnåddes.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas utförliga studier av god kvalitet för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort en hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Reiber, GE, Boyko, EJ, Smith, DG. Lower Extremity Foot Ulcers and Amputations in Diabetes. In: Harris MI, Cowie C, Stern MP, Boyko EJ, Reiber GE, Bennet PH, editors. Diabetes in America: NIH Publication 1995.
  2. IDF. International Working Group on the Diabetic Foot: International Consensus on the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot. 2007.
  3. Fylling, CP, Knighton, DR. Amputation in the diabetic population: incidence, causes, cost, treatment, and prevention. J Enterostomal Ther. 1989; 16(6):247-55.
  4. Larsson, J, Apelqvist, J. Towards less amputations in diabetic patients. Incidence, causes, cost, treatment, and prevention--a review. Acta Orthop Scand. 1995; 66(2):181-92.
  5. Jeffcoate, WJ, van Houtum, WH. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia. 2004; 47(12):2051-8.
  6. Larsson, J, Eneroth, M, Apelqvist, J, Stenstrom, A. Sustained reduction in major amputations in diabetic patients: 628 amputations in 461 patients in a defined population over a 20-year period. Acta Orthop. 2008; 79(5):665-73.
  7. Apelqvist, J, Ragnarson-Tennvall, G, Persson, U, Larsson, J. Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting. An economic analysis of primary healing and healing with amputation. J Intern Med. 1994; 235(5):463-71.

Arbetsdokument

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning – Komplikationer

 

Kontakt

Erik Åhlin
075-247 37 94